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周乃玉治疗风湿病发热证医案分析

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1桂枝汤

患者,男,35岁,2008年11月7日初诊。患者下腰背强痛10余年,加重伴发热15天。刻下症:下腰背强痛,夜间甚,转侧不利。时伴低热,体温最高37.9℃;恶风寒,乏力。红细胞沉降率(ESR)40mm/H;C反应蛋白32mg/L;骶髂关节CT:双侧骶髂关节虫蚀样改变。舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。西医诊断:强直性脊柱炎。中医诊断:痹病;辨证:寒湿痹阻,经脉失养;治以调和营卫,散寒止痛,以桂枝汤加减,方药组成:桂枝10g,白芍10g,大枣10g,生姜3片,甘草10g,羌活10g,防风10g。水煎服,日1剂,早晚分服。服药3天,低热退,腰背痛减,恶风减。舌脉如前。上方加减,方药组成:桂枝10g,白芍10g,大枣10g,生姜3片,甘草10g,羌活10g,防风10g,葛根30g,当归10g,鹿角镑10g,防己10g,全蝎6g。水煎服,日1剂,早晚分服。服药1周,腰背疼痛减轻,无发热。略感怕凉。按:桂枝汤见于《伤寒论》,治疗中风表虚证。后世医家认为此方为“仲景群方之冠,乃解肌发汗,调和营卫之第一方也”。凡中风、伤寒、脉浮弱、汗自出而表不解者,皆得而主之。强直性脊柱炎多见于年轻男性,多因先天不足、肾气亏虚所致。因其发病部位为督脉及膀胱经经脉循行之处故应用桂枝汤治疗既可固表,又可祛风散寒止痛;既可调和营卫气血,又可疏通经络,使气行血畅则痛自止;同时可以疏通太阳膀胱经脉,缓解强直性脊柱炎之经气不利的疼痛。周教授指出此类疾病病机为素体脏气不足,感受外邪,符合桂枝汤证卫表不固、感受实邪之病机特点,故选用桂枝汤疏风散邪、调和营卫。根据周老师多年临床经验,本方亦适用于风湿病尤其是类风湿关节炎、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛的某些病理阶段。

2小柴胡汤

患者,女,49岁。2010年6月6日初诊。患者关节肿痛1年,间断发热2周。刻下症:双手掌指关节、近端指间关节、双腕、双膝关节肿痛,局部皮温增高,晨僵2~3h,时有发热,最高体温38℃,时感心烦燥热,脘腑满闷。舌质红苔黄腻脉弦滑。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹病;辨证:脾肾不足,湿热痹阻。治则:清热除湿,通络止痛。以小柴胡汤加减,方药组成:柴胡10g,黄芩10g,半夏9g,丹参15g,沙参10g,甘草10g,知母10g,金银藤15g,白花蛇舌草30g,桑枝10g,片姜黄15g,生芪15g,生白术10g,白芍20g。服用2周,肿痛明显减轻,发热退,继用上方随证加减,症状逐步缓解。按:小柴胡汤出自张仲景《伤寒杂病论》。由于人体正气相对不足,邪客于少阳,正邪相争于表里之间,故可出现往来寒热;少阳经气不利,则胸胁苦满;热邪伏搏胸胁,涌而上溢则烦呕。该方在现代临床中常用于治疗发热、脘腹胀满不欲饮食、精神异常等症。周乃玉教授对于风湿热痹,以关节红肿疼痛,不怕风,时感烦热,甚至伴发热等热象,舌质红苔黄脉弦滑者,应用小柴胡汤加减治疗常获佳效。该患者中年女性,脏腑之气渐亏,感受外邪,日久化热,湿热之邪交争于表里之间。少阳经居表里之间,可出可入,如枢机也。若枢机不利则发生骨繇之病。小柴胡汤是治疗少阳病本证的主方,组方特点寒温并用、升降协调,有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。周教授在治疗风湿病时,无论何病何期凡见关节红肿疼痛,不怕风,时感烦热,甚至伴发热等热象,舌质红苔黄脉弦滑者,均应用小柴胡汤加减治之。

3白虎汤

患者,男,37岁,2010年7月4日初诊。患者右足第一跖趾关节红肿热痛2天,伴发热1天。刻下症:右足第一跖趾关节红肿热痛,痛不可触。发热,体温最高39.7℃,烦渴饮冷,时有汗出,大便干结。舌质红苔黄厚腻,脉滑数。血常规:WBC12.1×109/L。血尿酸521μmol/L。西医诊断:痛风。中医诊断:痹病;辨证:热毒内盛。治法:清热解毒,利湿通络;以白虎汤加减,方药组成:生石膏30g,生知母20g,生甘草10g,酒大黄10g,金银藤30g,生地15g,生薏苡仁30g,苍术10g,黄柏10g,怀牛膝15g,路路通10g,全蝎6g。患者服药1剂热退,体温37.1℃,3剂后关节肿痛缓解,大便通畅,继服中药3剂,症状完全消失。按:患者壮年,正气旺盛。体胖,属痰热内盛之体,又食肥甘助热之品,热毒内盛。应用石膏、知母清退大热,辅以四妙丸清利下焦湿热,大黄清热泄浊,银藤、生地清热解毒凉血,减轻关节红肿热痛,全蝎加强通络止痛之力。全方清热泻火解毒通络,在急性痛风的治疗中往往能与非甾体抗炎药的作用相媲美,且不良反应小于非甾体抗炎药。白虎汤出自汉代张仲景《伤寒论》,后世医家总结白虎汤为治疗阳明经证及热在气分证的经典方剂,并归纳出白虎汤证之“四大证”—“大热、大渴、大汗、脉洪大”。在风湿病早期,患者常因感受风寒湿之邪,邪气痹阻经脉,郁阻化热,热壅邪实,且身体正气尚充分,此时表现为里实证,可应用白虎汤以退大热。在风湿病急性期,热毒之邪入于阳明气分,常持续高热,无汗或汗出热不退,渴喜冷饮,伴关节热肿,治当大清气分之热,常用白虎汤加减治疗。周老师常常应用本方治疗风湿热、类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、成人斯蒂尔病、系统性红斑狼疮活动期等,但需注意因本方过于寒凉,须中病及止。

4风引汤

患者,女,29岁,2007年4月3日初诊。患者3周前无诱因出现发热,体温最高39.7℃,不恶寒;手足、踝关节肿胀、疼痛,局部灼热,皮肤稍红,汗出,烦渴,时有头痛。舌质红,苔薄黄,脉滑数。辅助检查:血常规:WBC2.2×109g/L,尿常规:PRO(+)。ESR100mm/H,CRP80mg/L,RF30IU/mL。ANA1:320,抗Sm(+)。补体正常。院外服用强的松30mg,每日1次,热可退,但时有反复。西医诊断:系统性红斑狼疮。中医诊断:发热。辨证:热毒炽盛。治疗:清热解毒,通络止痛。方药以风引汤加减治之,方药组成:生石膏30g,寒水石30g,石见穿20g,酒大黄10g,干姜6g,桂枝10g,白鲜皮15g,蛇床子10g,姜黄15g,全蝎5g,土茯苓20g,防己10g。服药7剂,患者已无发热,体温36.5~37.1℃之间,关节肿痛减轻,精神好转。后在此基础上加减治之,症状逐渐减轻,复查炎症指标恢复正常。按:风引汤出自《金匮•中风历节病》,此方“除热瘫痫”。风引,即风癎掣引之候。其病机为肝阳亢盛,风邪引动,应用风引汤重镇潜阳、清热熄风。现代医家常用此方治疗肝阳上亢、肝风内动的高血压病、中风、精神病等。周教授认为风湿痹病的发病过程中,由于脏腑亏虚,功能失调,导致实邪侵袭,痹郁日久而化热,热邪内扰,可以引动肝风,出现高热、头晕头痛、情绪焦躁、神志昏蒙、可伴关节热肿等症状,因此可用风引汤以重镇潜阳、平熄肝风。本例患者表现为高热、关节热肿等为实邪郁阻,邪热内扰之象,应用风引汤中大黄泄血分实热,桂枝通行血脉,生石膏、寒水石甘寒清热,白鲜皮、蛇床子、土茯苓等清热解毒利湿,使邪退热清,疾病转愈。周乃玉老师常常应用本方治疗类风湿合并血管炎、系统性红斑狼疮急性活动期、血管炎活动期、成人斯蒂尔病、皮肌炎活动期等较为复杂严重的风湿病。

5薏苡附子败酱散

患者,女,72岁,2009年1月7日初诊。患者多关节肿痛20余年,关节变形10年,加重伴低热2月。刻下症:手足小关节、膝关节肿痛,关节变形,活动受限,乏力。双肘伸侧皮下结节,微触痛。双小腿外侧大片暗红色斑疹,局部稍硬。间断发热,体温37℃~38℃。舌质淡暗有瘀斑苔黄厚,脉沉弦。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹病。辨证:痰瘀互结,经脉瘀阻。治法:活血化痰、破瘀散结;以薏苡附子败酱散加减,方药组成:生薏苡仁30g,黑附子6g,败酱草30g,甘草10g,生黄芪20g,川牛膝20g,茯苓15g,穿山甲6g,白芥子6g,丹参10g。服药2周,手足关节疼痛、肿胀减轻,皮疹范围缩小,发热基本消退,原方继续加减治疗3个月,症状基本缓解。按:薏苡附子败酱散出自张仲景《金匮要略》。本方临床常用于肠痈脓已成而未溃之病证,如急慢性阑尾炎、腹腔盆腔脓肿等。方中薏苡下气而能排脓,败酱草咸寒,以清积热,而微用附子,扶助阳气以散寒湿。综观全方,疾病病机为素体阳虚,寒湿瘀血互结,腐败成脓。周乃玉教授结合风湿病发病机制,认为风湿性疾病往往与遗传背景有关,起病本质在于脾肾阳虚,感受风寒湿邪,病久化热蕴毒、生痰成瘀,后期可以瘀毒互结而成风湿结节等,因此在风湿性疾病中巧妙应用薏苡附子败酱散,取得极佳疗效。本例患者为晚期类风湿关节炎继发血管炎,疾病晚期,脾肾阳气不足,寒湿凝滞经脉,郁久而化热,湿毒痰瘀凝聚于内,故而应用薏苡仁清热利湿,排脓消痈;败酱草清热解毒、破瘀排脓;稍用附子振奋阳气,行气血而散瘀结,配以黄芪扶助正气,同时加用活血通络祛瘀之品,疗效显著。周老师在风湿病治疗中常将本方用于治疗系统性血管炎晚期,发热而热不盛,斑局部皮肤硬结、破溃。

6补中益气汤

患者,女,55岁,2009年3月8日初诊。患者口眼干燥5年,发热2个月。刻下症:口干眼干,泪液唾液明显减少。双手关节胀痛,时有晨僵。间断发热,T37.5℃~38℃;乏力汗出,怕冷,活动后心悸气短,纳食少,二便尚调。舌质淡红,少苔少津,脉沉细。西医诊断:干燥综合征。中医诊断:燥痹;辨证:脾虚津亏,经脉瘀阻。治法:健脾益气,通络止痛;以补中益气汤加减,方药组成:生黄芪20g,白术10g,茯苓10g,甘草10g,丹参10g,沙参10g,当归10g,柴胡10g,升麻3g,白花蛇舌草30g,穿山甲10g,白芥子10g。水煎服,日1剂,早晚温服。按:李东垣在《脾胃论》中率先提出“气虚发热”的观点,认为治疗“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”,创建“补中益气汤”治疗中气不足,郁而化火之阴火,方以参、芪、草甘温补气,白术健脾,陈皮理气,当归补血,更得升麻、柴胡引气上升,开其上焦,而热中自除。周教授认为风湿性疾病的发热患者属于脾胃功能不足,经气郁阻,从而郁久化火者,可以针对病机应用补中益气汤加减治之。

7犀角地黄汤

患者,女,23岁,2007年7月15日初诊。患者面颊部红斑、双下肢紫癜伴发热1月。刻下症:面颊部蝴蝶样斑片疹,色鲜红,扪之皮温增高,压之可褪色,双下肢紫癜样皮疹,关节疼痛,发热,最高体温39.2℃,伴心烦易怒,口干渴,大便秘结。舌质绛红,苔黄燥,脉弦数。西医诊断:系统性红斑狼疮。中医诊断:发热。辨证:热毒内蕴,经脉瘀阻。治疗:清热解毒、凉血散瘀。犀角地黄汤加减,方药组成:水牛角25g,生地黄30g,芍药15g,牡丹皮15g,大青叶20g,蒲公英15g,板蓝根20g,桃仁10g,红花10g,丹参10g。药用5剂,高热退,时有低热,体温最高37.8゜C。皮疹颜色变淡,面积缩小。按:犀角地黄汤首载于南北朝陈延之所撰《小品方》,名芍药地黄汤。有研究表明:本方方名出于宋校本《备急千金要方》,而孙思邈原书此方并无方名,“犀角地黄汤”之名应系北宋林亿等所添[1]。原方治疗热伤血络、蓄血留瘀、热扰心营之证,临床中在某些疑难杂症及危重病治疗中发挥着重要作用。风湿科疾病为一组病机较为复杂的疾病,在疾病发展过程中常出现热入营血、扰乱心营之病理阶段,应用本方清热解毒、凉血散瘀,常可起沉疴、愈顽疾。系统性红斑狼疮为风湿病中最具代表性的一个疾病,其病理机制为气滞血瘀、热毒炽盛,因此应用大剂量水牛角、生地、芍药、丹皮、大青叶、板蓝根、丹参清热凉血,桃仁、红花、蒲公英,活血化瘀、解毒散结,全方共凑凉血散瘀、清热解毒之功。犀角地黄汤为治疗血分实热证的主要方剂,在温病中热入营血常为疾病的急危重期,故可应用本方治疗多种系统性结缔组织病的活动期、危重期,如系统性红斑狼疮合并重度感染、狼疮性脑病、出血性肺泡炎等等。

作者:陈爱萍 张秦 单位:首都医科大学附属北京中医医院风湿病科

中华风湿病学杂志责任编辑:杨雪    阅读:人次
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