公卫医师对糖尿病患者的认知范文

1结果

1.1基本情况开展调查的城区是广州市中心城区，共有18条行政街，设18个社区卫生服务中心、37间预防接种门诊，2013年服务人口数为1558658人。所有门诊均提供第一类疫苗、包括流感疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗和7价肺炎球菌结合疫苗在内的第二类疫苗的预防接种服务。共37人接受了访谈，其中公卫执业医师30人、公卫执业助理医师7人；男11人、女26人；年龄26～58岁，中位年龄31岁；工作年限3～36年，中位年限6年。

1.2对流行性感冒以及流感疫苗的认知26人（70.3%）在每年流感疫苗上市前接受过相应的培训。对于流行性感冒，所有的访谈对象都熟悉甲型流感病毒易发生变异的特点。24人（64.9%）明确提到患有慢性基础性疾病的病人感染流感后常并发肺炎，其中工作年限＞6年的18人中有14人（77.8%）提到这一点，工作年限≤6年的19人中只有10人（52.6%）提及，但差异无统计学意义（P＞0.05）；接受过培训的26人中有18人（69.2%）提到这一点，未接受过培训的11人中只有6人（54.5%）提及，差异无统计学意义（P＞0.05）。23人（62.2%）认为患有慢性基础性疾病的病人感染流感后有较高的病死率，其中接受过培训的26人中有18人（69.2%）提到这一点，未接受过培训的11人中只有5人（45.5%）提及，但差异无统计学意义（P＞0.05）。对于流感继发细菌性肺炎的常见病原菌，31人（83.8%）提到肺炎链球菌。对于流感疫苗，35人（94.6%）认同预防流感的基本措施是接种疫苗，认为老年人、儿童和患有慢性基础性疾病的病人适合接种流感疫苗的分别有20人（54.1%）、24人（64.9%）和9人（24.3%）。见表1。

1.3对肺炎链球菌性疾病以及23价肺炎球菌多糖疫苗的认知25人（67.6%）在过去5年曾接受过至少一次的23价肺炎球菌多糖疫苗接种知识的培训。33人（89.2%）知道肺炎链球菌可引起肺炎，28人（75.7%）提到脑膜炎，23人（62.2%）提到急性中耳炎，9人（24.3%）提到菌血症，5人（13.5%）提到鼻窦炎。对于肺炎链球菌性疾病的高风险人群，33人（89.2%）提到老人，31人（83.8%）提到婴幼儿，15人（40.5%）提到患有慢性基础性疾病的病人。其中接受过培训的25人中有11人（44.0%）提到患有慢性基础性疾病的病人是肺炎链球菌性疾病的高风险人群，未接受过培训的12人中只有4人（33.3%）提及，但差异无统计学意义（P＞0.05）。对于23价肺炎球菌多糖疫苗，所有的访谈对象都知道该疫苗适用于2岁以上的易感人群，但对疫苗应用效果的评价表示“不清楚、“没有抗体检测，无法知道免疫效果”，8名访谈对象提到，亲友接种23价肺炎球菌多糖疫苗后，“抵抗力增强”，“罹患呼吸系统感染的情况较以往减少，即使感染，症状也有所减轻，痊愈快”。疾病风险的认知

1.4对糖尿病患者免疫接种的看法访谈对象认为在糖尿病病人中推广接种流感疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗面临各种挑战。（1）群众认知度不高：由于很少有相关的公益宣传和健康教育，临床医生也很少向病人推荐，因此群众认知度不高，“很多人都不知道有23价肺炎球菌多糖疫苗”，“成年人预防接种意识本来就不高，认为预防接种是小孩子的事情”，再加上“疫苗费用不能通过医保个人账户来支付，23价肺炎球菌多糖疫苗价格又稍高，群众自费接种的意愿不高”，“社区医生向他们推荐，还被误认为在推销疫苗”。（2）无工作要求：目前社区卫生服务中心预防接种门诊的服务对象主要是0～14岁人群，成人接种疫苗以自愿为原则，社区卫生服务中心预防接种门诊提供相应的服务，但是不会主动预约。对糖尿病患者的社区健康管理服务侧重于监测血糖、血压、体重的变化，以及进行生活方式和健康状况的评估和干预，对于免疫接种预防感染未作要求。（3）社区医生担心发生疑似预防接种异常反应：部分群众对疫苗质量持怀疑、不信任的态度，糖尿病患者，尤其是空腹血糖控制欠佳的糖尿病患者容易出现新的并发症或原有并发症加重，若并发症发生在疫苗接种后，本应属于偶合症，但受种方误认为是接种疫苗所致，甚至引起医疗纠纷，基层工作人员开展工作有顾虑。

2讨论

糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改变而增加。2008年广州市成人慢性病及其危险因素监测显示，广州市15～69岁人群糖尿病患病率为4.3%；男性为3.7%，女性5.0%；城市4.8%，农村3.4%。糖尿病患病率男女性和城乡无差别。糖尿病容易并发各种感染。糖尿病患者感染流感后继发肺炎的风险增高，住院或死亡的风险增高。虽然肺炎链球菌是中国社区获得性肺炎最常见的病原体，但由于肺炎链球菌是苛养菌，营养要求高，培养时间长，患者使用抗生素后常出现假阴性结果。标本留取不规范也影响培养结果，因而在住院病人痰液标本中的培养阳性率通常较低，在临床医生中没有引起足够的重视。肺炎链球菌疫苗可预防肺炎链球菌性疾病，目前在中国使用的有7价肺炎球菌结合疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗。前者主要用于3月龄～2岁婴幼儿以及未接种过7价肺炎球菌结合疫苗的2岁～5岁儿童。后者主要用于2岁以上高危人群。对23价肺炎球菌多糖疫苗应用效果的评价结论不尽相同。总体而言，随机对照试验以及对随机对照试验的Meta分析发现，在健康年轻人中，23价肺炎球菌多糖疫苗对侵袭性肺炎链球菌性疾病和全因肺炎有保护作用。在65岁以上的老年人中对侵袭性肺炎链球菌性疾病也有一定程度的保护。

随机对照试验没有证实23价肺炎球菌多糖疫苗在各年龄段有免疫缺陷的人群中对侵袭性肺炎链球菌性疾病和全因肺炎的保护作用。大多数的观察性研究发现，在健康成人中，23价肺炎球菌多糖疫苗预防侵袭性肺炎链球菌性疾病的效果为50%～80%，在某些高危人群中也有类似的结果。美国计划免疫实施顾问委员会（ACIP）建议所有的糖尿病患者均需接种流感疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗。从本次访谈结果看，访谈对象对流行性感冒、肺炎链球菌性疾病的危害及免疫预防有一定的认知。23价肺炎球菌多糖疫苗上市已有一定年限，并且伴随着7价肺炎球菌结合疫苗的推广使用，社区医生对肺炎链球菌性疾病的认识不断提高，虽然能较好地掌握23价肺炎球菌多糖疫苗的适用人群，但对其应用效果仅限于感性认识。不到四分之一的访谈对象认为慢性病人适合接种流感疫苗，认知不够全面，是今后培训的重点内容。本次访谈调查还发现，工作年限较长、接受过培训的访谈对象对慢性病人患流感后并发肺炎风险高的认知度高，接受过培训的访谈对象对“慢性病人患流感病死风险高、慢性病人是肺炎链球菌性疾病的高风险人群”的认知度高，虽然由于样本量较小，与对照组比较均未发现差异有统计学意义，但仍提示培训的重要性，尤其是要加强对年轻医生的培训。

要提高糖尿病患者流感疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗的接种率，需多方密切配合。加强宣传教育，使糖尿病患者本人及家属、临床和公卫医师、传媒和决策部门等都了解预防接种的重要性，正确认识预防接种异常反应。借鉴上海、北京等地的经验，积极探索开展成人预防接种服务，减免费用，提高接种率。建立培训工作长效机制，各级预防医学会、疾病预防控制机构定期、有针对性地对社区卫生服务机构进行培训。各社区卫生服务机构也应建立内部培训制度，包括定期组织内部培训与新上岗人员培训，提高工作人员的业务能力、管理水平与工作意识。在条件允许下，将接种流感疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗纳入糖尿病患者社区健康管理服务内容中。

作者：蔡衍珊全慧单位：广州市疾病预防控制中心