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胎母输血综合征临床特点

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《中国医刊杂志》2015年第十一期

胎母输血综合征是一种少见的产科疾病,即胎儿红细胞由胎盘绒毛间隙进入母体血循环引起胎儿不同程度的失血及母体溶血性输血反应的一组症候群,是胎儿非免疫性水肿的主要病因之一。1954年由Chow首次报道,其后相继有文献报道,但至今无大样本、多中心的研究成果。由于本病发病隐匿,在多数情况下不易做出早期诊断,故一旦发生,围产儿死亡率较高。为进一步提高对本病的认识,降低该病引起的围产儿并发症及死亡率,本文回顾性分析本院1998年1月至2014年1月28例胎母输血综合征病例的发病情况、临床特点及妊娠结局,现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料孕妇年龄23~36岁,分娩孕周33+~41周。经产妇1例,初产妇27例。单胎26例,双胎2例。足月产17例,早产11例,其中双胎均34周终止妊娠,单胎早产为33+~36周终止妊娠。自娩2例,其余26例为剖宫产。剖宫产指征分别为:初产臀位,胎心监护异常,胎母输血综合征。轻度子痫前2例,孕妇Rh阴性血型2例。

1.2方法采用回顾性方法,分析本院1998年1月至2014年1月间确诊的28例的胎母输血综合征病例,胎母输血综合征因临床表现不具有特异性,孕期明确诊断主要依据红细胞酸洗脱实验法和新生儿血红蛋白含量检测。本课题通过分析病例的临床表现、胎心监护及实验室检查,新生儿血红蛋白含量、新生儿预后及并发症,探讨胎母输血综合征临床特点,早期诊断,降低围产儿并发症及死亡率。

1.2.1临床表现①胎动减少或消失:胎动计数<6次/2小时或减少50%;②胎心监护异常:基线变异平直伴有自然减速、无应激试验为无反应型、催产素激惹试验示频发中重度变异减速或晚期减速、持续正弦曲线。

1.2.2实验室检查①红细胞酸洗脱实验法(Kleihauer-Betketest,KBT)查母血中红细胞含量,正常值0~1%,不超过3%。KBT≥3%作为胎母输血综合征诊断依据明确诊断。②新生儿贫血诊断标准:正常新生儿出生血红蛋白为140~200g/L,平均为170g/L,静脉血血红蛋白<130g/L诊断为新生儿贫血。

1.2.3终止妊娠时机及方法胎母输血综合征在确诊前多出现胎心监护异常,提示胎儿窘迫,在本院孕28周后,或新生儿体重≥1000g,新生儿存活概率增加,为抢救新生儿,一旦确诊,需充分与孕妇及家属沟通,知情同意后可尽快终止妊娠。①时机:早产(孕周<37周):争取促进胎肺成熟完成后行剖宫产;足月产(孕周≥37周):一旦确诊即计划终止妊娠。②方法:自娩:经产妇或宫颈Bishop评分≥6分严密监测胎心监护情况下行催产素点滴引产经阴道试产;剖宫产:初产妇未临产,胎心监护异常,剖宫产终止妊娠。

1.2.4新生儿处理出生前确诊后,宫内输血;生后少量多次输血治疗,同时少量静点人血白蛋白,血浆等支持治疗,改善新生儿预后。

1.2.5围产儿预后存活、死亡及常见近期及远期并发症。随访新生儿出生Apgar评分及有无窒息,新生儿死亡率,儿科检查新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血等近期并发症及产后42天新生儿体检体能及智力发育情况等。

2结果

2.1临床表现。①胎动减少(10/28):做胎心监护发现异常。②胎心监护异常(25/28):14例胎心监护NST为无反应型伴基线变异平直及自然减速,复查胎心监护无明显好转。4例因胎心监护异常,做催产素激惹试验,出现晚期减速。③正弦曲线(15/28):6例表现为持续正弦曲线(胎心监护40分钟),伴基线变异平直,正弦曲线幅度>15bpm。其中4例多次胎心监护异常,24小时后复查胎心监护出现正弦曲线。另外4例为部分正弦曲线,正弦曲线幅度<15bpm。④胎儿腹水(1/28):孕30周不明原因出现大量腹水,母亲查TORCH系列及B19病毒结果阴性,除外病毒感染引起胎儿腹水。红细胞酸洗脱法查母血中胎儿红细胞含量为6%,于孕30周脐静脉穿刺取脐血查血常规,胎儿血红蛋白56g/L。⑤新生儿贫血(13/30):28例病例30个新生儿,其中13例新生儿出现不同程度贫血。

2.2诊断28例病例均采用KBT法明确诊断。21例产(术)前因反复胎心监护异常伴基线变异平直、自然减速、正弦曲线或胎心监护无应激试验反应型伴部分正弦曲线,Rh阴性及胎儿腹水,查母血中胎儿红细胞含量高于3%明确诊断。其余7例因生后全身皮肤苍白程度与Apgar评分不符,急查母血中胎儿红细胞含量,高于正常上线值,同时新生儿查血常规确诊。KBT查母血中胎儿红细胞含量为4.6%~13%。2例术后查母血中甲胎蛋白分别为3000ng/ml、>3000ng/ml,1例术前查甲胎蛋白413.26ng/ml。其余未查母血甲胎蛋白。新生儿血红蛋白31~178g/L,13例血红蛋白<130g/L。

2.3处理血红蛋白<9g/L新生儿9例,生后少量多次输血治疗,输血量约100~190ml,同时少量静点人血白蛋白、血浆等支持治疗,改善新生儿预后。其中1例新生儿出现输血反应(溶血),同时伴有严重酸中毒,低血糖,家属放弃治疗后新生儿死亡。孕期胎儿出现腹水的病例,于孕30周行脐静脉穿刺,取脐血查血常规,胎儿血红蛋白56g/L。脐静脉穿刺输血13ml。其后,定期产前检查,B超监测胎儿生长发育及腹水情况,胎心监护无应激试验反应型。孕33周,复查母血中胎儿红细胞7.5%,再次脐静脉穿刺输血20ml,于孕33+周行剖宫产术。阿氏评分均为10分。生后查直接Coombs试验阴性,除外母儿血型不合引起新生儿贫血。新生儿血红蛋白89g/L,少量多次输血125ml,预后良好。

2.4围产儿预后及并发症28例孕妇,30个新生儿存活29例,新生儿死亡1例。新生儿出生正常24例,轻度窒息6例。严重贫血(血红蛋白<50g/L)5例,并且生后查血气提示代谢性酸中毒。严重低血糖1例;失血性休克1例。新生儿出生体重1590~3640g。存活新生儿产后42天随访,发育良好,未发现异常情况。远期随访新生儿1年,发育良好。

3讨论

3.1发病情况及机制胎儿血液漏出可以发生在绒毛形成后妊娠的任何阶段或分娩时。75%以上妊娠可发生胎母输血综合征,输血量几乎少于1ml。目前大量胎母输血定义不完全明确,一些作者认为胎儿胎盘流失到母体的血量为150ml,也有作者认为漏失量超过80ml即可定义为大量胎母输血综合征。胎母输血综合征患者的围产儿死亡率为33%~50%,而发生率为0.1%~0.3%[7]。约3.4%的胎死宫内由胎母输血综合征所致,新生儿死亡中胎母输血综合征占0.04%。胎母输血综合征可发生于妊娠各个时期,多发生于产前及产时。本院28例病例中,2例合并子痫前期,2例孕妇Rh阴性血型,其余均无明确病因。其中1例新生儿死亡,新生儿死亡率为3.57%。

3.2临床表现有胎动减少或者消失,胎心监护异常多表现为基线变异平直、伴自然减速、晚期减速等,典型图形为正弦曲线。Giacoia报道,胎母输血综合征最常见的临床表现是新生儿贫血(35.2%),主诉胎动减少(26.8%),不明原因胎死宫内(12.5%),胎儿水肿(7.5%)。本院28例胎母输血综合征病例,新生儿贫血13例(43.3%),胎动减少10例(35.7%),胎儿腹水1例(3.57%)。Maréchal和Chef将正弦图形分为大幅(≥15bpm)及小幅(<15bpm),认为前者胎儿可能已有酸中毒。上述3例新生儿生后查血气均提示代谢性酸中毒,支持上述观点。因此,对于大幅正弦图形患者,应给予足够重视,及早做相关检查,尽早处理。

3.3诊断KBT试验是目前常用有诊断价值的检查方法。正常值0~1%,不超过3%。此方法的准确性受涂片的厚薄及着色过程;酸液的温度、pH值、时间;计数涂片时主观印象;试剂半衰期等影响。杨树法等研究指出,可通过设定阳性对照及阴性对照,提高检测的准确性。其他检查方式易漏诊的情况下,KBT仍能鉴别出胎母输血综合征。本组28例病例,其中21例术前明确诊断,其余7例生后新生儿情况与Apgar评分不符,急查KBT确诊。文献报道母血中甲胎蛋白水平变化与胎盘屏障完整性有关,甲胎蛋白水平升高,胎母输血综合征发生概率明显增加,产妇术后甲胎蛋白仍明显高于正常,结合母血甲胎蛋白可协助诊断。本组3例查甲胎蛋白,其中2例3000ng/ml以上。母血甲胎蛋白浓度异常升高与胎母输血综合征有关,由于该方法需要得到发生胎母输血综合征之前的甲胎蛋白值,还需要与引起甲胎蛋白增高的其他疾病鉴别,因此临床应用受限。由于胎母输血综合征发病隐匿,目前缺乏特异性诊断标准,容易漏诊。但一部分病例常有异常表现,如胎动减少,胎心监护表现为无反应型,基线变异消失。典型病例出现正弦曲线。对于不典型胎心监护,往往容易忽略本病而造成误诊。本组病例9例胎动减少,25例胎心监护异常。胎心监护虽无特异性,但能反映胎儿在宫内储备情况。在孕期检查时,应重视患者主诉。本研究认为,对于有胎动减少、胎心监护异常,尤其胎心监护基线平同时合并自然减速或可疑正弦,应高度重视,及时查KBT,能及早发现诊断胎母输血综合征,及早终止妊娠,降低围产儿并发症及围产儿死亡率。

作者:王晓梅 赵友萍 单位:首都医科大学附属北京妇产医院 产科

中国医刊杂志责任编辑:杨雪    阅读:人次