神经内镜在脑室出血治疗的疗效探究范文

摘要:目的:探讨神经内镜在脑室出血治疗中的疗效。方法:回顾性选择2015年9月—2017年1月神经外科收治的68例脑室出血患者，其中采用神经内镜治疗的30例为神经内镜组，采用脑室穿刺外引流治疗的38例为穿刺引流组，比较两组术后12h血肿剩余量、术后并发症、术后半年日常生活能力量表(ADL)评分，分析疗效。结果:术后12h复查头颅CT，神经内镜组血肿剩余量低于穿刺引流组;神经内镜组总并发症发生率(13．3%)低于穿刺引流组(63．2%);神经内镜组术后ADL量表评分低于穿刺引流组。结论:相对于脑室穿刺外引流，神经内镜可提高脑室内血肿清除率，减少术后并发症，术后生活能力较好，在脑室出血治疗中应优先考虑。

关键词:脑室出血;神经内镜;脑室穿刺引流

脑室出血为神经外科常见疾病，根据出血部位可分为原发性脑室出血与继发性脑室出血［1］，具有起病急、病情重、高致死和致残率等特点。因此，早期诊断，迅速清除脑室内血肿，减少脑组织受损是脑室出血的治疗重点。脑室出血治疗方法多种多样，包括脑室外引流术、小骨瓣开颅显微手术和神经内镜手术等［2－3］。选择2015年9月—2017年1月我院神经外科收治的脑室出血患者68例，分析评价神经内镜在脑室出血治疗中的疗效。报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料回顾性选择2015年9月—2017年1月神经外科收治的68例脑室出血患者，其中采用神经内镜治疗者为神经内镜组，采用脑室穿刺外引流治疗者为穿刺引流组。神经内镜组30例，其中男18例，女12例;年龄24～69岁;术前格拉斯昏迷量表评分(GCS)≤7分者9例，＞7分者21例;出血部位位于基底节区14例，丘脑10例，原发于脑室内6例。脑室外引流组38例，其中男25例，女13例;年龄22～70岁;术前GCS≤7分者12例，＞7分者26例;出血部位位于基底节区20例，丘脑11例，原发于脑室内7例。两组患者年龄、性别、术前GCS评分、出血部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2纳入标准与排除标准纳入标准:影像学检查证实为脑室出血;继发于脑内血肿者，脑内血肿＜30mL;起病急，有不同程度的意识障碍及神经功能障碍。排除标准:外伤导致的脑室内出血;颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形出血破入脑室;继发于脑内出血破入脑室，脑内血肿量≥30mL;存在明确手术禁忌证。

1．3手术方法神经内镜组:全麻后，患者取仰卧位，选取一侧侧脑室额角为穿刺点，切开头皮，切口长度4～5cm，牵开皮肤，颅钻钻孔形成直径约2～3cm骨窗，骨蜡常规封闭骨缘渗血，双极电凝硬膜止血后，十字剪开硬膜，对准双侧外耳道假象连线方向将穿刺针垂直穿入脑组织，穿刺深度距皮缘5～7cm左右拔出针芯见血性脑脊液流出，沿穿刺道置入神经内镜，设定冲洗压力为10～15cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，维持视野清晰度，持续生理盐水冲洗血凝块并吸出，不易吸出的血凝块可夹碎后吸出。对于双侧侧脑室血肿，可经透明隔清除对侧血肿。如遇到第三脑室内血肿，可经室间孔予以清除，并辅以第三脑室底造瘘降低术后梗阻性脑积水的发生概率。术中如有活动性出血，使用电凝彻底止血。血肿清除满意后，内镜下留置脑室外引流管，确认穿刺道无出血后，边冲洗边退出内镜，接无菌引流袋。术后复查头颅CT，若对侧脑血肿残留较多或第四脑室铸型可经脑室外引流管注入尿激酶4万U，每日2次，夹毕引流管2h后开放引流。脑室外引流组:局麻后，取单侧或双侧侧脑室额角为穿刺点，常规切皮，颅钻钻孔后置入脑室外引流管，经脑室外引流管内注入尿激酶4万U，每日2次，夹毕2h后开放引流。

1．4观察指标

1．4．1血肿剩余量观察两组术后12h血肿剩余量。

1．4．2并发症第一，颅内感染:①细菌培养呈阳性结果;②具有相应的症状和体征:颈强直、头痛、呕吐、发热等;③脑脊液中WBC以多核细胞增高为主，大于1×107/L、蛋白含量大于0．45g/L、糖含量小于2．25mmol/L，氯化物含量小于120mmol/L;④感染原因明确。术后6个月内出现第①条者即可确诊，若菌培养阴性则考虑其余各条，综合判决。第二，脑积水。

1．4．3术后半年日常生活能力量表评分日常生活能力量表(ADL)共14项，含两部分内容:一是躯体生活自理量表(PSMS)，共6项，包括上厕所、穿衣、梳洗、行走、进食、洗澡;二是工具性日常生活能力量表(IADL)，共8项，包括打电话、备餐、做家务、购物、洗衣、服药、使用交通工具、自理经济。分级标准具体如下。Ⅰ级:两种生活能力都能独立;Ⅱ级:躯体日常生活能独立，但工具性日常生活部分依赖;Ⅲ级:3项以内的躯体日常生活及工具性日常生活部分依赖;Ⅳ级:3或4项躯体日常生活和工具性日常生活部分依赖;Ⅴ级:5项及以上躯体日常生活和工具性日常生活完全依赖;死亡。计分标准:每一个条目按4级评分(1～4分)。总分最低为14分，为完全正常;＞14分，有不同程度的功能下降;最高56分。单项1分为正常，2～4分为功能下降。凡2项或者2项以上≥3分，或总分≥22分，为功能有明显障碍。PSMS各项目均为1分者判为功能正常，各功能项目中至少有一项达2分或以上者即为PSMS损害，IADL判断标准同PSMS。

1．5统计学方法采用SPSS16．0系统软件进行统计学分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验;计量资料，检验其正态性和方差齐性，若服从，则以x珋±s表示，采用t检验，若不服从，则采用秩和检验。本研究所有的P值均表示双侧检验结果，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1术后血肿剩余量两组术后12h复查头颅CT。两组脑室内血肿剩余量比较，χ2=18．809，P＜0．001。

2．2术后并发症神经内镜组术后出现并发症4例(13．3%)，其中颅内感染1例，再出血0例，并发脑积水3例。穿刺引流组术后出现并发症24例(63．2%)，其中颅内感染7例，再出血3例，并发脑积水14例;两组比较，χ2=17．182，P＜0．001，差异有统计学意义。

2．3术后半年ADL评分量表分级定性方面:术后半年，两组ADL评分量表分级比较，Z=2．559，P＜0．05，差异有统计学意义(见表2)。定量方面:神经内镜组术后半年PSMS得分、IADL得分和ADL总分均低于穿刺引流组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。3讨论脑室出血后的病理生理变化主要表现为脑室出血及梗阻性脑积水、血凝块的质量效应、血液产物的毒性作用和脑室出血与慢性脑积水［4］。血液进入脑室后阻断脑脊液循环通路，脑脊液集聚于脑室系统中，使脑室系统扩张，短时间内颅内压迅速增高。若不能及时有效地控制，将进一步影响对颅内血液的灌注，从而出现严重后果。

脑室出血患者的预后相对较差，据文献报道死亡率高达50%～70%［5］。研究表明［6］相比较于保守治疗，脑室穿刺外引流可快速解决脑室出血后造成的急性梗阻性脑积水，能降低死亡率，然而脑室外引流不能快速清除脑室内血液就意味着血凝块的质量效应及血液毒性产物不能得到有效控制，将严重影响患者康复［7－8］。此外脑室穿刺外引流因在盲视野下置管，如果位置不佳则需多次注入尿激酶或延长引流时间达到引流效果，从而增加颅内感染风险［9－10］。神经内镜作为神经外科微创技术，可利用自身优势最大限度消除出血对大脑所造成的负面影响［11］，作为微创技术，具有创伤小、安全性高等优势［12］。内镜直视下持续生理盐水冲洗可迅速清除血肿，不易吸出的血肿夹碎后便可轻易吸出，从而减轻血肿对周围脑组织的压迫、刺激及毒性作用。吸出血肿的同时可处理急性梗阻性脑积水，同时术中三脑室底造瘘亦可降低术后脑积水的发生概率。内镜引导下留置引流管，可保证位置良好，缩短引流时间，降低引流管堵塞概率，进一步减少颅内感染的发生概率。本研究中神经内镜组术后12h脑室内血肿剩余量整体上小于穿刺引流组。术后并发症方面，神经内镜组(13．3%)明显低于穿刺引流组(63．2%)。日常生活能力方面，神经内镜组术后半年躯体生活自理方面、工具性日常生活能力方面和日常生活总体方面均优于穿刺引流组。以上结果充分说明神经内镜方式在治疗结果方面优于穿刺引流方式。神经内镜治疗对术者要求很高。术者需熟悉脑室及周围解剖关系，从尸头操作实践过渡到临床手术，需要多次长久用心地接受专业内镜培训，这样才能提高手术技巧［13］。综上所述，神经内镜在脑室出血治疗中可有效清除血肿，降低术后并发症，同时创伤小，安全性高，临床疗效好，在脑室出血治疗中应优先考虑。

作者：陈宁；王跃彬；许国安；白金鑫；郝政衡；杨彦钊 单位：山西医科大学第二医院