病例学习对住院医师培养的实践范文

《中国康复理论与实践杂志》2015年第八期

临床轮转培训是专业型研究生和住院医师(以下统称住院医师)的必经阶段，将为其今后医务工作生涯奠定重要基础。这一时期是将理论与实践相结合、增加专业知识精度和广度、提高专业知识理解和应用程度的关键时间。在此期间，上级医师的指导极为重要，特别是临床查房示教是提高上述专业综合能力非常重要的环节[1]，具有丰富临床、教学及科研经验的主任医师查房，对处在起步阶段的住院医师成长有着更为深远的影响。处于轮转阶段的住院医师有一定的特殊性：已经历数年正规医学基础理论学习，有一定的理论知识；但专业知识精度和广度不够，特别是临床思维能力及处理实际问题能力欠缺。目前住院医师培养中还存在一些问题，主要包括：①住院医师医疗任务繁重，具体事务较多，缺乏充分时间体会并系统掌握专业知识；②存在上级医师命令指挥偏多，教导解说较少的情况，导致住院医师只管做，而不知为何这样做，不利于良好临床工作模式的形成；③病区主任查房往往着重于监督医疗质量以及对疑难、复杂或危重病例诊治方面问题的解决，此种常规方式对住院医师精确理解和系统掌握专业知识的力度不够。如何能够通过病区主任查房，使住院医师在短时间内尽早提高专业水平，值得进一步探索。

基于病例学习(case-basedlearning,CBL)的模式近年来逐渐受到关注。CBL自20世纪80年代引入教育领域后，已在国内外多个医学教育机构相继使用，多用于医学教学实践。它是以病例为基础，问题为中心，结合教师引导和讨论的学习方式。具体方法往往是由教师提出一个典型病例或模拟真实病例，针对病例诊断、治疗所涉及的基础医学、临床医学、跨科专业以及医患沟通等方面提出若干问题，然后由学生围绕这些问题进行讨论；期间教师给予适当引导与协助，鼓励学生进行大胆思考，引领学生增强发散性或批判性思维，最后由教师进行总结。CBL重在培养学生分析能力和决策能力，其本质是理论与实践相结合的互动式教学，有利于增进学生运用所学理论知识解决临床实际问题的能力，促使学生在临床实践中，面对具体病例时，知道如何收集病史、了解病情表现，并能从错综复杂的病情中进行准确的分析、归纳、鉴别、判断，针对主要问题作出正确诊断和处理。采用CBL的主要目标是建立医学专业基础知识体系；培养学生有效运用理论知识分析和解决医学问题的能力；提高学生自主学习、获取信息的能力，扩大其知识外延；使学生具备解决新问题的能力。目前这种教学方法在临床查房中应用得较少。我们在病区主任查房过程中结合CBL教学模式，观察其对住院医师临床学习、能力培养和工作效果的影响，将之与常规方式查房进行比较。

1对象与方法

1.1对象2010年2月~2014年12月，在首都医科大学宣武医院神经内科轮转的住院医师，包括七年制医学生、临床型研究生、本院住院医师和在本院培训的北京市一阶段住院医师，均需完成至少2个以上病区(包括实施CBL查房的病区和常规查房的其他病区)轮转，每个病区轮转时间为3~4个月。

1.2CBL查房方法

1.2.1病例选择在特定病区查房中选取能够突出疾病主要方面并使住院医师较为全面掌握其诊疗原则的病例。这些被选病例可涉及单个或多个专业临床问题。

1.2.2问题选择依托病例精心选取问题。这些问题应具备以下特点至少1项：①在专业基础或临床方面具有需强调的重点、特殊点、规范点及跨学科特点；②可涉及基础、临床诊断与鉴别、防治以及近期学科进展等知识；③包括临床基本功训练，如病史询问方法、医疗术语表达、查体规范、辅助检查选择、检查结果意义分析、与患者及家属沟通方法等。

1.2.3查房实施每周查房至少1次，由病区主任主持，参加人员包括住院医师、主治医师和进修医师。在接触患者前，选取合适病例，从多方面、多角度兼顾临床多向和逆向思维，围绕问题层层设问，由住院医师主答，其他在场医师均可参与讨论；病区主任针对讨论情况进行讲解和重点提示，同时渗透学科进展及所需人文知识等，并提出一些需要核查的问题。至床边进一步采集病史和查体，再进行针对性点评。

1.3问卷调查自拟问卷向研究对象调查两种查房形式的效果。问卷内容包括住院医师年龄、性别，以及两种查房形式是否有助于以下各个方面的提高：临床思维培养、专业性知识掌握的精度和广度、对学科进展内容的了解和应用、缩短有效掌握专业知识的时间、独立诊断和处理临床问题能力、掌握临床工作基本方法、与患者及其家属沟通能力、自主学习兴趣和能力、增加自主学习时间。问卷还包括对查房形式的总体看法以及对今后查房工作的建议。效果评价分为3个等级：A=显著有效，B=有一定效果，C=效果不明显。向符合条件的研究对象阶段性成批发放调查表，由其填写以及打勾后，以不记名的形式上交。

1.4统计学分析应用SPSS16.0统计软件进行数据处理。对相关数据进行描述性统计，对配对资料中显著有效(A级)率进行McNemar法检验。显著性水平α=0.05。

2结果

共对33名调查对象发放调查问卷，收回有效问卷30份。被调查住院医师男性9人，女性21人；平均年龄(26.06±2.93)岁。住院医师认为CBL查房A级(显著有效)人数均高于常规查房。其中，在临床思维培养、专业知识掌握的精度和广度、增进对学科进展内容的了解和应用、缩短有效掌握专业知识时间、与患者及其家属沟通能力、自主学习兴趣和能力以及采用该查房形式方面有显著性差异(P<0.05)；而在独立诊断和处理临床问题能力、临床工作基本方法的掌握、增加自主学习时间方面两者差异不大(P>0.05)。

3讨论

上级医师可通过多种方式对住院医师专业学习和应用能力、临床思维模式以及工作模式进行培养，但如何能在短期内快速提高其综合专业能力值得不断总结。我们在多年承担学生及年轻医师带教的基础上，进一步将CBL应用到病区主任查房中，与常规式查房相比，发现这两种查房形式均可以提高独立诊断和处理临床问题能力，促进临床工作基本方法的掌握和自主学习兴趣和能力提高。但CBL查房对培养住院医师多方面能力有着更好的促进作用。

3.1促进临床思维和专业实践能力的提高CBL查房紧紧围绕病例，从不同角度提出问题，并结合讨论和讲解形式分析并解决问题，引导住院医师从临床实践中主动思考关键和薄弱环节，加以分析解决。同时CBL查房基于病例归纳共性，培养学生对同类疾病做出迅速、准确诊断鉴别及选择治疗的能力。曾有报道，CBL教学较传统带教显著增加住院医师的临床思维能力[2]，与我们的结果基本一致。思维培养在一定意义上比传授知识更为重要。住院医师以往所累积的专业知识大多为正序性的，部分医师存在“高学历低临床能力”现象。在从书面理论知识过渡到实践应用时，需要合理的临床思维，包括逆向性思维，才能在已有基础医学和临床专业前期知识的基础上，形成诊治疾病的实际能力。CBL查房有助于住院医师发现临床问题，并能快速决策解决方法，培养良好的临床思维，从而加强其综合分析和专业实践能力，有利于学生尽快实现从教科书思维模式向临床思维模式的转变，提高解决临床问题的能力。国内外多项研究显示，CBL式教学在促进临床思维和专业实践能力方面有突出意义。

3.2提高专业知识掌握的准确度、广度、速度以及自主学习兴趣和能力CBL非常突出的优势是通过层层设问、讨论和讲解，能够结合具体临床实践的需要，进行基础和临床学科知识的整合，既可使学生复习原已掌握的知识，又能促使其了解未熟练掌握的方面。神经内科专业内容相对来说较为抽象，理解和掌握难度较大，与全身其他系统疾病又有很多联系；同时其学科发展速度较快，不断有新的疾病理论、诊治策略及技术方法出现；在校时有关学时安排往往较短，因此成为总体掌握难度较大的科目；进入临床工作后，住院医师所花费的学习时间相对较多，对知识点的理解也容易存在偏差。CBL查房依据病例进行提问，在检验住院医师对基本知识、基本理论和基本技能掌握是否准确、牢固的同时，引导他们深入思考并触类旁通相关学科知识；在此基础上，上级医生对重点专业问题进行精确和系统讲解，同时渗透学科进展知识。调查显示，与常规式查房相比，无论在掌握专业知识的系统性、精确性和速度上，还是在对最新学科进展了解应用以及提高自主学习兴趣和能力方面，CBL查房均有明显优势。以往有研究显示，CBL教学在增进理论知识的理解和掌握、学习兴趣以及自主学习方面明显高于传统式教学。这与我们的观察一致。CBL式查房还可促进住院医师带着问题，有兴趣地主动思考、听讲和自主学习，减少对不相关问题的聚焦，并在短时间内验证所知所学，从而减少有效掌握专业知识所花费的学习时间，提高掌握专业知识的速度，也提高了自主学习能力。

3.3培养良好临床工作模式从病史询问、查体实施、辅助检查的选择到与患者和家属沟通，都是临床工作的重要内容，也是体现医生素质的重要方面。CBL查房由上级医师围绕病例，在提问、讨论、讲解过程中贯穿上述各项的正确实施方法和合理工作模式。有研究显示，CBL改善与患者及其家属沟通能力[16]，有利于正确医疗工作模式的培养，减少过分依赖辅助检查、不重视临床基本功的现象，与我们的观察一致。CBL查房在被调查的住院医师中受到支持。在“对查房还有何建议”的调查栏目，大家基本填写“希望增加CBL式查房次数”或“增加每次CBL式查房时间”等。其他参加CBL式查房的医师，如进修医师、来旁听此形式查房的其他病区医师等，在平时也同样表达了上述愿望。通过调查发现，CBL查房形式在增强自主学习时间方面与常规式查房相比无显著性差异。可能与部分医师习惯于从讨论或上级医师指导中了解相关知识而较少开展针对性自我学习有关。今后在培养住院医师的过程中，应在CBL查房的基础上，加强对住院医师带着问题进行自主学习的要求并加强督促，以进一步提升其综合专业能力。CBL式查房的有效实施需注意以下关键环节：①实施者要有深厚坚实的基础知识、丰富的临床经验和对学科进展的实时把握，同时要有较强的组织讨论、引导和启发学生进行临床思维和分析问题的能力，促使实施者不断学习、不断完善；②应将常规式查房与CBL查房相结合，使临床查房既能很好地解决临床问题，又能促进年轻医生的快速成长。

作者：马欣 王玉平 樊洁 单位：首都医科大学宣武医院 神经内科 教育处