发热门诊血流感染病原学分析范文

《中国感染与化疗杂志》2016年第二期

摘要：

目的分析发热门诊血流感染患者常见病原菌的分布和药敏情况，为社区获得性血流感染（BSI）的经验性治疗提供依据。方法对2009年1月－2013年12月北京大学第三医院发热门诊154例BSI患者病原特点进行回顾性分析。结果154例患者，男80例，女74例，平均年龄（57±20）岁。有明确感染灶者68.2%，主要为肺部感染、急性肾盂肾炎、肠道感染、胆道感染、腹腔感染、肝脓肿等。血培养结果最终纳入研究病原菌154株，其中革兰阴性菌127株（82.5%），革兰阳性菌27株（17.5%）。检出病原菌第一位是大肠埃希菌（53.3%），其次是肺炎克雷伯菌、沙门菌属、链球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物敏感率100%，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦的敏感率80%以上，对头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南的敏感率在60%～79%，对头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星的敏感率50%～60%。分析临床经验治疗，病原菌对首选药物89.2%呈现敏感。结论发热门诊社区获得性血流感染患者病原菌种类多样，以革兰阴性菌为主，第一位是大肠埃希菌;对多数患者而言，第三代头孢菌素、喹诺酮类药物经验治疗有效。

关键词：

血流感染；社区获得性感染；病原菌；抗菌药物

血流感染(BSI)常病情危重，是导致患者死亡的重要原因之一[1]。BSI按照来源可以分为社区获得性BSI(CABSI)和医院获得性BSI(NBSI)2类。由于NBSI中细菌耐药率更高、更加难治，目前研究更多集中于此，而对于CABSI报道有限，但其感染有逐渐增加的趋势，应引起重视。DIEKEMA等[2]的研究显示，CABSI与NBSI发生率近似，因BSI导致的总病死率为17%，CABSI占10%、NBSI为23%。国内研究显示，地区不同，CABSI的发病率有所不同，杭州地区曾有报道CABSI发生率高于NBSI[3-4]。为了解CABSI的常见病原体分布、耐药情况，对我院发热门诊2009年1月－2013年12月诊治的154例BSI患者进行总结分析，给该疾病的防治提供依据。

1材料与方法

1.1研究对象本研究属于回顾性研究，通过检索医院检验系统中2009年1月－2013年12月发热门诊的血培养化验单，对血培养阳性结果逐一人工查阅病历。对临床考虑为一次感染过程中多次血培养阳性且为同一细菌者只收录首次血培养结果，对于同一患者血培养为多种细菌者，分析为致病菌或污染菌的可能性后再纳入。收集患者性别、年龄、诊断、治疗及厌氧、需氧双侧血培养结果。

1.2BSI诊断标准参照2001年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准（试行）[5]，BSI的临床诊断，体温＞38℃或＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：①有入侵门户或迁徙病灶；②有全身中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释；④血压收缩压＜90mmHg，或较原收缩压下降40mmHg以上；⑤血培养分离出病原微生物或血液中检测到病原体的抗原物质。CABSI诊断标准：①入院时有全身感染中毒症状；②入院即刻血培养有致病菌或条件致病菌生长；③有原发感染灶；④有迁徙性病灶。其中前2条为必备条件。

1.3试验试剂和仪器血培养仪是BacT/ALERT3D，菌种鉴定及药敏采用法国生物梅里埃公司VITEK-2Compact全自动细菌分析仪。质控菌株为金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，由卫生和计划生育委员会临检中心提供。药敏试验所用的抗菌药物纸片包括哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星和左氧氟沙星为英国公司产品，头孢哌酮-舒巴坦纸片由辉瑞公司赠送。药敏试验严格按照CLSI推荐的微量稀释法测定菌株对多种抗菌药物的MIC值，结果参照CLSI2013标准进行敏感性判断，其中头孢哌酮-舒巴坦的折点参照头孢哌酮。参照美国CDC1996年医院感染诊断标准，常见的皮肤寄殖菌如类白喉杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌考虑污染菌可能。本研究中对于类白喉杆菌、丙酸杆菌、芽孢杆菌、微球菌直接确定为污染菌，不计入统计。对于凝固酶阴性葡萄球菌，如果在培养72h以上报警或者单次培养阳性者不计入统计。

1.4统计学方法统计用SPSS统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料2009年1月－2013年12月发热门诊就诊患者中1267例行血培养检查，166例患者培养出菌株177株，9株为重复培养，1例患者同时培养出大肠埃希菌和表皮葡萄球菌，1例患者同时培养出大肠埃希菌和芽孢杆菌，考虑表皮葡萄球菌和芽孢杆菌为污染菌。结合血培养报警时间大于72h和培养出的菌种，另确定12株污染菌，包括葡萄球菌、棒状杆菌、芽孢杆菌，故实际纳入研究菌株154株（12.2%，154/1267）。154例患者中，男80例（51.9%），女74例（48.1%）。患者的平均年龄（57±20）岁，65岁以上为老年组有68例（44.2%，68/154）。老年组中，男42例（61.8%），女26例（38.2%）；中青年组患者共86例（55.8%，86/154），男38例（44.2%），女48例（55.8%），与中青年组比较，老年组患者中男性比例更高，差异有统计学意义（χ2=4.701，P=0.030）。见表1。

2.2感染部位154例BSI患者中，感染灶不明者49例（31.8%），有明确感染灶者105例（68.2%）；多部位感染10例（6.0%）包括肺部感染合并肾盂肾炎4例、肺部感染合并肝脓肿2例、肺部感染合并肾脓肿1例、肺部感染合并肠道感染1例、胆道感染合并腹腔感染1例、肝脓肿合并阑尾炎1例，见表1。

2.3病原菌分布依据血培养结果，154株病原菌中，革兰阴性菌127株（82.5%），革兰阳性菌27株（17.5%）。154株中居首位的是大肠埃希菌82株（53.3%），其中20株（24.4%，20/82）产超广谱β内酰胺酶（ESBL）；其次是肺炎克雷伯菌19株（12.3%），其中2株产ESBL（10.5%，2/19）；余依次是沙门菌属15株（9.7%）、链球菌属13株（8.4%）、葡萄球菌属9株（5.8%）包括1株金葡菌和8株凝固酶阴性葡萄球菌，见表2。老年组中革兰阴性菌57株（83.8%，57/68），中青年组为71株（82.6%，71/86），两组差异无统计学意义（χ2=0.043，P=0.835）。

2.4血培养阳性报警时间革兰阴性菌的报警时间（timetopositivity）：需氧培养（13.8±15.6）h，厌氧培养（13.3±16.2）h；革兰阳性菌的报警时间：需氧培养（16.9±9.5）h，厌氧培养（17.6±18.9）h；2种菌的报警时间差异无统计学意义（P＞0.05）。大肠埃希菌的报警时间，需氧培养（14.9±14.3）h，厌氧培养（15.6±17.7）h。

2.5主要病原菌药敏结果革兰阴性菌中，以大肠埃希菌为主，对碳青霉烯类抗生素敏感率最高（100%），对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢替坦、阿米卡星的敏感率80%以上，对头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南的敏感率在60%～79%，对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松的敏感率50%～60%，而对喹诺酮类药如环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率仅为48.8%和52.4%，见表3；肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类敏感率100%，对第三代头孢菌素、喹诺酮类等大部分药物的敏感率均在70%以上，见表3；沙门菌属对碳青霉烯类敏感率100%，对喹诺酮类如环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率86.7%，对头孢哌酮-舒巴坦敏感率100%，对头孢曲松和头孢他啶敏感率80%以上。革兰阳性菌中，凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺均敏感，对莫西沙星敏感率7/8、头孢西丁敏感率7/8；金葡菌1株，对头孢西丁敏感，未发现耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；链球菌对青霉素、氨苄西林敏感率高达100%，对万古霉素、利奈唑胺敏感率100%、对莫西沙星敏感率84.6%，对红霉素敏感率61.5%，见表4。

2.6治疗回顾154例患者的治疗方案，均给予抗感染及对症治疗，首选抗菌药物前5位主要包括：莫西沙星50例（32.5%）、左氧氟沙星27例（17.5%），头孢曲松25例（16.2%），头孢哌酮-舒巴坦19例（12.3%）、厄他培南9例（5.8%）。结合药物敏感试验分析，首选抗菌药物的药敏结果为敏感者142例，即医师的首选抗菌药物92.2%是敏感的。

3讨论

本研究纳入的病原菌种类多样，需要分析有无污染菌可能。参照美国CDC1996年医院感染诊断标准，常见的皮肤寄殖菌如类白喉杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌考虑污染菌可能。本研究中所涉及的细菌包括：棒状杆菌属某些种、假白喉棒状杆菌、芽孢杆菌属菌种蜡样芽孢杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、人苍白杆菌、放线菌属A.meyeri。区分是否为污染菌，需综合判断，如果报警时间为2d以内，且连续2次培养出该菌，为病原菌可能性大，如3d以上报警，且只有1次培养阳性，则要结合临床表现、白细胞计数等其他情况[6]。在研究中，结合实验室检查和临床综合判断，排除可疑污染菌和合并2种以上菌的菌株。本研究中，报警时间多在24h内，大肠埃希菌平均为15h左右。一般而言，报警时间越早，提示病原菌可能性越大，预示病情重、预后不好。

报警时间≤7h是大肠埃希菌BSI患者预后不良、影响住院病死率的危险因素[7]，短报警时间（≤7.13h）对患者发生严重脓毒血症及脓毒血症休克、住院期间死亡的预测价值为中等，可为临床不易察觉的早期菌血症提供重要预警信息[8]；报警时间≤11.5h是BSI患者住院病死率的独立危险因素[9]。不同种类微生物有不同的报警时间，肠杆菌科的报警时间出现最早，与葡萄球菌属、不发酵糖革兰阴性杆菌属、肠球菌属和真菌等其他类型微生物比较差异有统计学意义[10]。张肖等[11]报道，报警时间从短到长依次是肠杆菌科细菌、不发酵糖革兰阴性杆菌属、肠球菌属、链球菌属、葡萄球菌属、真菌。引起血液系统感染的病原菌均在5d内得到仪器的阳性报警，大多数病原菌在2d内报警阳性。另有某些特殊细菌报警时间长，如布氏菌报警时间（98.27±10.32）h，显著长于其他革兰阴性杆菌（15.43±16.56）h、革兰阳性球菌（24.22±21.47）h和酵母样真菌（50.60±26.48）h[12]。因此，医务工作者应当及时追踪血培养结果，对危重患者做到早期预警，对可疑特殊菌，结合临床表现，适当延长培养时间，综合判断。CABSI的病原菌有地域差异，本研究病原菌以革兰阴性菌为主（82.5%），检出率较高的菌株依次为大肠埃希菌（53.3%）、肺炎克雷伯菌（12.3%）、沙门菌属（9.7%）、链球菌属（8.4%）、葡萄球菌属（5.8%）。骆俊等[4]对上海华山医院的调查发现，CABSI的病原菌以草绿色链球菌最常见，其次为大肠埃希菌。杭州地区CABSI的病原菌中最多的是凝固酶阴性葡萄球菌，占27.4%，其次为大肠埃希菌占10.3%[3]。

NBSI的病原菌谱与CABSI比较存在一定差异性。陈宏斌等[13]对2011年中国13所教学医院医院感染常见病原菌耐药性分析，致BSI的前三位病原菌依次是大肠埃希菌（31.0%，243/784）、肺炎克雷伯菌（14.8%，116/784）和金葡菌（10.6%，83/784）。马序竹等[14]对249例成人BSI患者进行回顾性分析，最常见的病原菌依次为大肠埃希菌（29.7%）、金葡菌（14.5%）和肺炎克雷伯菌（11.7%）。一般认为，社区获得感染的病原菌对药物敏感性要高于医院获得性感染的病原菌。本研究的CABSI患者中，大肠埃希菌对常用药头孢曲松、左氧氟沙星的敏感率分别为58.5%、52.4%。而陈宏斌等[13]研究中，大肠埃希菌对头孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星的敏感率仅有28.4%、28.3%、28.3%。结合药敏试验分析，本研究中，医师的首选抗菌药物92.2%是敏感的，首选药物前3位是莫西沙星、左氧氟沙星、头孢曲松。这3种药物抗菌谱广、疗效好，只需每日输注1次，使用方便，近年来在我院发热门诊社区获得性感染中，在病原体、病因不明时，常作为经验用药的首选。另一方面，莫西沙星用药最多，随着莫西沙星的广泛应用，需要警惕耐药的发生，应结合病原体和药敏结果，更有针对性地选择药物。

作者：李晓光  胥婕 姚贝 单位：北京大学第三医院感染疾病科