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治疗中脑微出血的临床特点分析

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《中国动脉硬化杂志》2016年第三期

[关键词]

急性缺血性脑卒中;抗栓治疗;脑微出血

[摘要]

目的探讨急性缺血性脑卒中(AIS)患者在采用抗栓治疗方案干预后,并发脑微出血(CMB)的临床发生率,分析其可能的危险因素以及影像学特点。方法本研究中所有患者在入院后根据临床评估情况给予单独抗血小板治疗方案或双联抗血小板治疗方案进行药物干预。治疗结束时行磁敏感加权成像检查评估CMB情况。比较CMB组和无CMB组临床资料的差异。结果研究共纳入240例患者,70例(29.17%)并发CMB。CMB组病灶分布于基底节区48例(68.57%)、皮质 ̄皮质下41例(58.57%)、丘脑26例(37.14%)、脑干24例(34.29%)、小脑16例(22.86%);微出血灶大小为0~108μm,平均为14.02±0.32μm。CMB组的年龄、饮酒史、高血压史、脑出血史、收缩压、舒张压与无CMB组比较存在显著性差异(P<0.05)。结论AIS患者使用抗栓治疗方案干预后易并发CMB,临床上对此应予以格外关注。临床中常将颅内微小血管病变导致的微量出血称为脑微出血,其本质是大脑实质亚临床损伤。有大量研究证实,急性缺血性脑卒中在选择抗栓治疗方案进行临床干预时极易诱发CMB的出现,因而抗栓治疗方案也是导致颅内微血管转化出血的主要威胁因素之一,脑内微血管出血不仅可作为一个评价临床治疗疗效的指标,还可以被用于预后评价等[1 ̄3]。本研究旨在探讨AIS患者在采用抗栓治疗方案干预后,并发脑内微血管出血的临床发生率,分析其主要的临床诱发因素以及影像学特点,为临床实践提供理论依据。

1资料与方法

1.1病例资料经我院伦理委员会批准,于2013年11月至2015年9月间选取我院收治的AIS并符合本次研究要求的有效患者240例作为临床研究样本,其中男131例,女109例,年龄58~87岁,平均73.5±5.8岁。

1.2患者入选标准参照«各类脑血管疾病的诊断要点»(1995年全国脑血管疾病学术会议制定),并结合本次研究的具体需求制定本次研究的患者入选标准,所有入组患者均符合如下需求,其具体标准为:(1)脑卒中发病时间均不足2周;(2)无药物滥用史、癫痫发作、感染及偏头痛史;(3)无吸烟史或戒烟时间5年以上;(4)无饮酒史或戒酒时间5年以上;(5)颅内均无大面积脑梗死区域出现。

1.3治疗干预方法所有患者在入院后根据临床评估情况给予不同治疗方案,其中单独抗血小板治疗方案为:(1)阿司匹林肠溶片300毫克/天,连续服用3天,3天后患者采用100毫克/天的药物干预剂量不间断药物干预3周;(2)氯吡格雷片进行干预治疗,其给药剂量维持在75毫克/天,对患者连续干预3周;3周后,由临床医师依照患者病情变化选择后续的药物干预方案。患者双联抗血小板治疗方案为:首先使用氯吡格雷片进行初次干预,干预剂量为300mg,后依照75毫克/天的剂量不间断干预,使用300mg阿司匹林肠溶片进行初次干预,第2天起以100毫克/天的剂量不间断干预3周,3周后,由临床医师依照患者病情变化选择后续的药物干预方案。

1.4核磁共振成像检查使用通用公司(GE公司,美国)3.0T磁共振成像扫描仪和西门子(Siemens公司,德国)1.5TMRI扫描仪对所有患者进行筛查诊断。采用磁敏感加权成像技术对患者进行筛查,微出血图像成圆形,质地均匀,边界清楚,并存在信号缺失,缺失直径为2~5mm。所有患者均在发病1~3天内行颅脑MRISWI及SE ̄Tl、FSE ̄T2、FLAIR、DWI检查。通用公司3.0TMRI扫描仪SWI检查应用参数:重复时间为最小值(Minimum),回波时间32ms,扫描层厚为1.5mm,矩阵为512×512。西门子公司1.5TMR机SWI检查应用参数:重复时间为49.0ms,回波时间40ms,扫描层厚为1.6mm,矩阵为260×320。所有患者的核磁扫描图片均由3名具有丰富临床经验的核磁共振诊断医师共同阅片,在所有阅片人员意见一致后,记录患者出现CMB的数目、病灶区域以及病灶大小。

1.5其他检查指标所有患者均于就诊当天取空腹静脉血检测常规生物化学指标,并收集患者基本临床信息。

1.6统计学方法用SPSS19.0软件包对全部数据进行统计分析处理。分析CMB组与无CMB组间饮酒史、吸烟史、脑出血史、腔隙性脑梗死史、年龄、收缩压、舒张压、糖尿病史、心脏病史、高同型半胱氨酸血症等各指标是否存在差异。计数资料用χ2检验,计量资料用t检验。P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2结果

2.1CMB组、无CMB组临床资料比较所有患者依照磁敏感加权成像结果分为CMB组、无CMB组。两组患者的年龄、饮酒史、高血压史、脑出血史、收缩压、舒张压等指标存在显著性差异(P<0.05;表1)。多因素回归分析显示,AIS患者的高血压史与CMB间存在着独立的相关关系。

2.2CMB组病灶分布、大小及数量磁敏感加权成像图像检查结果显示,CMB组病灶分布于小脑、脑干、丘脑、基底节和皮质 ̄皮质下,出血灶大小为0~108μm,平均为14.02±0.32μm,且多数患者为多发病灶。

3讨论

既往研究结果表明,临床中约有26%~68%的AIS患者在进行抗栓治疗后,可能在病理及药理作用下并发CMB[4]。本研究亦发现,约29.17%的AIS患者使用抗栓药物干预治疗后可并发CMB。此外,在对所有并发脑血管微出血的患者进行分析及检测时发现,出血病灶区域位于基底节区的患者最多,临床发病率最高,但就微血管出血数目而言,皮质 ̄皮质下区最多;本研究结果与林清原等[5]的研究结果相一致。脑内微血管出血的具体临床发病机制还有待深入研究。研究发现,高血压史、脑出血史、年龄等诸多生理病理性因素均与CMB密切相关[6 ̄8]。本研究中,CMB组的发病年龄普遍高于无CMB组,提示高龄是诱发CMB的主要因素之一;除年龄因素外,CMB组、无CMB组的饮酒史、高血压史、脑出血史、收缩压、舒张压等指标也存在显著性差异;多因素回归分析显示,AIS患者的高血压史与CMB间存在着独立的相关关系。

王本国等[9]认为,AIS患者的年龄虽然是一个极有可能诱发CMB的因素,但诸多其他诱发因素与抗栓药物干预后患者并发CMB的相关性显著高于年龄因素。有学者指出,在诱发患者并发CMB的诸多生理及病理性因素中,糖尿病也可以作为一种较为典型的病理性且具有独立性的危险因素[10]。还有研究发现,患者血液中的总胆固醇水平和高同型半胱氨酸血症均是与药物干预后并发CMB密切相关的生理与病理性因素[11]。但本次研究结果显示,上述因素均与CMB无显著相关关系;这有待以后扩大样本进行深入研究而加以验证。本研究CMB组70例患者中,CMB病灶分布于基底节区48例(68.57%)、皮质 ̄皮质下41例(58.57%)、丘脑26例(37.14%)、脑干24例(34.29%)、小脑16例(22.86%)。分析认为,不充分的抗高血压治疗方案可能是造成上述病灶区最终出现CMB的重要因素。综上所述,CMB是一种典型的微小血管性病变,在对AIS患者生物化学指标及一般临床资料进行综合分析后发现,AIS患者使用抗栓治疗方案干预后CMB临床发病率较高,年龄、饮酒史、高血压史、脑出血史、收缩压、舒张压可能为其危险因素。临床医师对此应予以格外关注。

作者:张斯佳 马秀华 杨文魁 祁佩红 尚英杰 单位:郑州人民医院影像科

中国动脉硬化杂志责任编辑:杨雪    阅读:人次