传染病防治的伦理研究范文

《医学与哲学杂志》2015年第十期

摘要：

传染病预防和控制不但关系个人的健康和生活质量，还与社会的稳定与发展密切相关。目前，传染病预防和控制策略是预防为主，加强传染病监测，实现全球化控制，具体的预防措施主要包括传染病监测和针对传染源、传播途径和易感人群等。探讨了传染病的具体防控措施及可能存在的伦理冲突与道德风险，论述了传染源管理和易感人群保护措施中可能面临的道德争议和风险，强调传染病防治应在尊重公民基本人权的底线标准前提下，关注公正与补偿、信息公开透明以及社会动员与合作等核心价值。

关键词：

传染病，隔离，免疫，知情

传染病是指传染性病原体或它们的毒性产物所致的疾病。病原体通过感染的人、动物或储存宿主直接或间接地发生传播，感染易感者。传染病的流行过程，是病原体从已受感染者体内排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的过程。传染病不仅破坏人类健康，而且浪费医疗卫生资源，影响社会发展的进程。20世纪70年代以来，约有40种新发现或原因不明的传染病相继发生，传染病预防和控制成为各国乃至全球的重点。新发传染病（emerginginfectiousdisease，EID）涉及病原体种类繁杂，传播途径各异，感染方式复杂多变，容易造成跨国界、跨洲界，甚至全球性传播。由于人类普遍缺乏相应的免疫力，且此类疾病的早期发现及诊断较为困难，并缺乏特异的预防和治疗方法，因此，新发传染病的发生、出现具有很大的不确定性等特点［1］。此外，全球人口流动加剧、生态环境破坏、全球性温室效应、经济和生活条件改变、病毒抗药性增强等原因也导致了许多再发传染病（re－emerginginfectiousdiseases，REID）的流行。目前，预防为主，加强传染病监测，实现全球化控制是传染病预防控制的基本策略，具体的预防措施主要有传染病监测和针对传染源、传播途径和易感人群的预防。为有效应对传染病防治形势的改变，许多国家都逐步建立并完善了以强制申报监测网络、公共卫生预警与应对、疫情死亡通报为主要内容的基础综合性传染病防控体系［2］。传染病的全球化让国际社会认识到一个国家对传染病防控的延误都可能会造成全球性的灾难，因此，促进国际多边防控合作、完善全球监测和监控网、加强全球重点疾病防控及疫苗研发普及成为当前国际社会传染病防控的发展趋势［3］。同时，为有效控制人畜共患传染病病原体的传播，涵盖动物－人的宏观健康理念正逐步形成，疾病监测、生态学、兽医学、医学等多学科在传染病防控领域将面临深层次的合作，并将深刻影响人类社会经济生活的方方面面［4］。

1传染病防治可能面临的道德风险和伦理冲突

传染病的传播和流行不但威胁个体健康和生活质量，还会破坏社会的安定与发展。在传染病防控实践中，个人权利与群体健康、信息公开与隐私保护等问题往往会出现冲突，相关的伦理争议经常发生。随着文明和科技的不断进步，现代语境中的“健康”已经由私人领域进入公共领域，成为个体权利和责任的共同载体，于是，在一种伦理规范框架下对传染病防治进行反思是非常有必要的。亨利•舒尔（HenryShue）强调身体安全、生存以及自由是人的三种基本权利［5］，其中，健康权包含在“身体安全的权利”与“生存权利”之中，是获得其他权利的前提和基础，因为“一个因身患疾病，又没有支付手段来得到治疗的成年人，不仅是可以防治的疾病和可能避免的死亡的受害者，而且也被剥夺了为自己或者为别人做各种事情的自由，而作为一个负责任的人，他本来可能是希望做这些事的”［6］。因此，每个人都有一种避免去侵害他人的责任。这里的“责任”作为一种“事前责任”，需要与“事后责任”进行区分：（1）事后责任往往归因为过去某一行为或要对行为结果负责的特定责任主体；事前责任则更倾向于用责任的话语来表达某些应尽的规范和义务。（2）事后责任需要对“作为”和“不作为”负责；事前责任则主要是对“作为”负责。（3）事后责任强调针对已经出错的某个行为或事件负责；事前责任则“总是以阻止不希望出现的事情发生为目标”［7］。基于此，本文中的“健康”不仅仅是一个事实概念，更是一个包含主体权利和责任义务的价值概念。对健康概念的这一扩展性理解是笔者对传染病防治可能面临的道德风险和伦理冲突进行反思论证的前提和基础。如前所述，传染病预防控制的主要措施包括传染病监测和针对传染源、传播途径和易感人群的预防。传染病监测是长期不断，有计划和系统地收集、整理、核查、分析和解释传染病在人群中的发生、发展、动态分布及其影响因素的数据资料，并将监测所获得的有关信息及时发送、报告和反馈给相关行政部门以及业务机构，以用于制定、调整、评价和采取适宜的传染病控制策略和措施。近年来，主动监测、医院监测、社区监测、实验室监测、哨点监测、症状监测等新方法相继得到实施，以长期、连续、完整、准确收集并反映传染病动态信息。传染病监测主要涉及信息安全、保密以及与之相关的个人隐私问题与公众知情问题。尤其在由传染病疫情引发的突发公共卫生事件中，信息公开与公众知情尤为重要。

传染源管理包括早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗；对病原携带者做好登记、管理和随访等工作；对与传染源有接触并有受感染可能者开展检疫；对危害大且经济价值不大的动物传染源应予以彻底消灭。在相关管理措施中，争议最大的是“隔离”。医学意义上的隔离主要指将传染病患者与健康人或其他非传染病患者在医院、家庭等场所分开居住，避免接触，从而防止疾病的传播。隔离包括强制隔离与自愿隔离两种形式［8］。强制隔离作为一种特殊的强制手段，主要适用于公共卫生领域，需借助行政公权力，“将检疫传染病病人收留在指定的处所，限制其活动并进行治疗，直到消除检疫传染病传播的危险”［9］。根据《传染病防治法》相关规定，医学检查结果是决定是否实施隔离以及确定隔离期限的标准和依据，这就强调对各种疾病，尤其是新发性传染病本身的了解是不可逾越的前提和基础。然而，只有通过深入研究，在对特定疾病具有相当了解的基础上，才能在审慎原则的指导下对检查结果做出科学判断。对“隔离”相关伦理问题的争论，除了对医学检查结果可能存在质疑之外，更多集中在隔离是否以“公共健康”之名侵犯了个人自由的权利。需要强调的是，我们必须承认个体享有自由的权利，然而，对于个体行为的后果却存在着诸如对与错、好与坏、无所谓对错、无所谓好坏的价值判断。对传染病患者进行隔离，是出于对患者行为相关后果（可能威胁其他个体健康）的考量，并非是对患者本身个体自由权利的否定。在这里，权利存在的事实判断和对权利事实的价值判断之间应当加以区别。换言之，必要时对个体患者实施隔离，不是对其自由权利的否定，而是防止其权利的滥用导致损害他人健康利益的后果，正如密尔强调的“对他人利益的伤害或可能伤害这一点单独就能构成社会干涉的正当理由”［10］。由此，强制隔离作为传染病防治主要策略所引发的个体自由权利与公共健康之间的冲突并不像直观所表现出来的那般尖锐。保护易感人群旨在提高群体对传染病侵入和传播的抵抗力。计划免疫可提高人群对传染病的特异性免疫力，降低人群易感性。此外，当传染病流行时，被动免疫可以为易感者提供及时的保护抗体，如注射胎盘球蛋白和丙种球蛋白预防麻疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎等。“2007年，中国实施扩大免疫规划，由过去的‘4苗防6病’增加到‘14苗防15病’。

2010年全面实施扩大国家免疫规划，继续维持无脊髓灰质炎状态，在全国范围内开展麻疹疫苗强化免疫活动，继续实施15岁以下人群补种乙肝疫苗项目。”［11］经验证明，预防免疫是传染病防治的有效措施之一，在针对不同疾病的疫苗研发与预防免疫的推行逐步得到重视的同时，相关伦理问题也得到越来越多的关注和讨论。一方面，疫苗研发本身与公共卫生研究伦理密切相关，研究的风险与获益，临床试验中人类受试者的保护等都是科研伦理绕不开的话题；另一方面，疫苗作为一种稀缺的卫生资源，在其生产能力和供应能力都十分有限的情况下，如何公平地实现最佳分配是相关免疫政策面临的又一根本性难题。这个问题首先涉及疫苗合理的注射剂量：在生产总量一定的前提下，如果较少的剂量就能使人体获得足够的免疫保护，那么确定这样一个合理的剂量对于实现成本收益最大化就是非常重要的。此外，定位标靶人群，确定接种的优先顺序是提高疫苗利用率，实现疫苗资源最优配置的核心策略之一。2009年，耶鲁大学简•梅德洛克（JanMedlock）和艾莉森•盖尔特纳（AlisonP．Galvani）在《Science》杂志发表文章“优化流感疫苗资源配置”（OptimizingInfluenzaVaccineDistribution）［12］，通过数学建模分析，建议将5岁～19岁的孩子和30岁～39岁的成年人作为接种H1N1流感疫苗的首要标靶人群，因为他们是H1N1流感最主要的传播人群。此外，预防免疫政策的制定与实施还必须兼顾疫苗资源的有效利用及其合理配置问题。

2传染病防治应强调的核心价值框架

有效预防、治疗和控制传染病的流行是传染病防治工作的直接目的，其根本目标在于保护公众健康，提高公民生活质量。由于资源稀缺、个体敏感性差异等问题的存在，传染病防治总是面临一系列来自理论和实践的冲突与挑战。一方面，各种新发传染病的出现不断挑战人类的认知极限及其对疾病的驾驭能力，对传染病相关的基础研究水平和科研进程提出较高要求；另一方面，传染病防控策略的具体实施不但受到多样化的社会因素的影响，还会遭遇资源短缺的瓶颈，面临资源的有效利用和公平分配等诸多问题的困扰。对于理论难题，可以通过高质量的科学研究和临床试验等进行突破；对于实践困扰，则需要不断反思和建构一个实用的核心价值框架，在其指导下更有效地探索合理的、道德的实践策略和应对措施。首先，作为传染病防治核心价值的重要组成部分，要引入一个基于正义的底线标准，即个体的基本权利，如个人尊严、人身自由、隐私等在传染病防治实践中必须得到起码的尊重与保护。传染病防治，尤其是传染病疫情引发的突发公共卫生事件中，最主要的矛盾是代表群体健康利益的公共善和个体权利之间的冲突。此类冲突在实践中面临的最大问题主要体现在人们对功利主义的直觉性诉求往往导致对预想后果的过分强调以及对个体权利的忽视或不合理侵犯。而且事实也证明，无条件强调群体的健康利益将不排除这样的道德风险———让那些脆弱的少数人为社会大众买单。这将是任何一个正义的社会都无法容忍的，正如丘卓斯（JamesChildress）指出，“如果以公共健康之名侵犯了自由或正义，但却不太可能实现其预期的公共健康目标，那么这种公共健康政策就得不到伦理辩护”［13］。

其次，补偿作为一种矫正的正义，应和公平原则一样在传染病防治核心价值体系得到关注和强调。在公共卫生的语境中，公平不仅体现为每一个人，无论其社会经济地位、种族、性别、信仰如何，都应平等享有医疗保健和救助的机会；而且公共卫生资源配置也要充分考虑区域、城乡、社会经济发展水平之间的差异，向高危人群（如流动人口等）和资源匮乏地区倾斜，体现对弱势人群的充分关注。对于一些稀缺的公共卫生资源（如疫苗等），公平分配的考虑需要与资源的有效利用紧密结合。对于传染病防治，需要更多更好的科学研究为有关策略的有效性提供循证基础，在确保有限资源充分利用的前提下强调公平。此外，传染病防控的既往经验还证明，有必要将“事后补偿原则”作为“公平”原则的引申和补充，因为在实践中常常不可避免地会对个人权利造成或多或少的侵害。由政府、社区、企业组织等对那些公共卫生管理（如卫生应急）实践中权利和利益遭受损失的个人进行经济的或非经济的补偿，具有很强的可操作性和现实意义。这里，补偿作为一种矫正的正义，是为保护个人权利而设定的又一措施，形成了对社会正义的必要补充。

第三，在传染病防治及相关疫情防控中，信息公开透明作为各项防控措施得以施行的主要保障之一，是传染病防治核心价值框架的重要组成部分。信息的公开透明主要涵盖信息公开和公众知情两方面内容。就信息公开的重要性而言，公民的健康信息与疾病相关信息的收集、使用、保留和传播贯穿传染病预防与治疗的整个过程。这些信息不但有利于提早发现和预防疾病的发生，控制其蔓延，优化卫生资源配置，评估公共卫生政策措施的效果，还能促进政府和公民之间的沟通和理解，进而加强双方合作。但需要注意的是，这些信息包含大量个人隐私，在强调信息公开的同时势必会危及个体的隐私权。尤其在突发公共卫生事件应急处理中，往往是在未经个人同意的情况下获取并收集个体的健康信息（疾病筛查），还要随时向社会公众通报相关情况（疫情报告），有时甚至会曝光个体的详细信息，这些都可能会对个体的隐私构成严重侵犯。甚至在一些只公开匿名健康信息的情况下，也不可避免地会对社会某一群体、种族或团体的隐私权构成侵犯。因此，政府需要代替医务人员作为信息公开的责任主体，在强调信息透明的同时，尽可能保护个体隐私及其相关权益。此外，通过信息公开，确保公众知情，既体现了对公民知情权的尊重，也保障了公民被平等对待的权利，有利于社会正义。而且，公众知情可以减少公民和政府之间因信息不对称造成的误解，避免不必要的恐慌。因此，政府要实事求是地公开信息，这里的信息内容包括疾病、疫情等信息，也包括政府采取的应急政策和措施的相关信息。政府对相关信息做出必要说明和合理解释，才能通过沟通获得公众的理解和支持，促成合作，提高效率。此外，信息公开既要强调信息的及时性、准确性，还要关注信息之间的整合，以正确地引导社会舆论，维护社会稳定。第四，社会动员与合作，作为建构传染病防治新型模式的指导原则，尤其在全球化的时代背景下，作为传染病防治核心价值框架的重要策略，应当在当代公共卫生领域得到更多的重视。现代社会，健康已经超越了简单的“没有疾病”的概念，而更多地强调人们的社会功能的体现以及适应其所生活的社会环境的良好状态。随着健康内涵的扩展，世界卫生组织健康的社会决定因素逐渐得到人们的关注。人们出生、居住和工作环境中的社会分层、社会基本结构以及社会条件等都可能会对人们的健康状况、疾病暴露、易感性和患病结果等方面造成影响。

尤其是人们的居住环境、职业环境、受教育水平、获得卫生服务与社会保障的可及性以及具体途径等因素，会在很大程度上影响人群在易感性和疾病风险方面的差异。随着健康的社会决定因素越来越多地作用于传染病流行的各个环节，传染病防治策略也应当更多地考虑相关社会决定因素。这些因素的多样性及其作用机制的复杂性决定了传染病防治本身的系统性和综合性，因此，传染病防治应当形成社会相关各方积极动员并广泛合作的社会体系。世界卫生组织在20世纪80年代就强调公共卫生不仅是政府为人们提供服务，还是政府与人们共同行动促进健康。《阿拉木图宣言》也强调了人民有个别或群体地参与其卫生保健的权利和义务。2008年，世界卫生组织健康的社会决定因素委员会《用一代人时间弥合差距：针对健康的社会决定因素采取行动以实现健康公平》，该报告提出健康不公平深受政治、社会和经济因素的影响，呼吁从健康的社会影响因素方面进行全球动员，并且确立了健康的社会决定因素的概念框架和行动领域［14］。在传染病防治中，社会各方，尤其是公众，不应仅是信息的被动接受者，更应该主动地承担起合作监督的责任和义务；其他社会团体也应当主动承担相应的社会责任，发挥作用积极推进多方合作。在信息公开透明的前提下，公众知情使得社会合作成为可能。首先，充分及时的信息公开，可以使各级政府、专业机构及相关人员和广大社会公众随时了解疾病的进展情况、危害程度及相应的防治知识和技能，为各方在知情基础上的进一步沟通和合作做好准备；其次，信息的透明化也要求社会各方在积极合作的基础上主动承担起相互监督的责任，不断结合疾病的发展状况对现有政策措施进行反思和更正，以确保疾病防治和相关卫生应急的有效性。此外，社会动员和合作还有其自身的价值。一个真正良序的社会，不仅是社会正义得到最大程度的实现，还应是一个公民积极主动参与促进健康与福利的社会。将社会动员和合作作为传染病防治核心价值框架的重要策略，不但希望能通过社会动员，集中多方力量有效地防控传染性疾病，也希望借助社会参与增强公众保护和促进社会公共健康的责任感和主体意识。

3结语

21世纪以来，公共卫生、全球健康问题在世界范围内得到广泛关注和重视，传染病防治以及疫情防控已在世界各国提上日程。因此，对传染病及其防治进行医学、社会学、伦理学等多学科的研究不但有助于进一步了解疾病发生的一般规律，探索其发生、传播的影响因素，更有助于制定相关政策措施预防、干预和治疗相关疾病，保护个体健康。长期以来，针对传染病的研究一直比较侧重于医学、社会医学、历史学和人类学方面，伦理学相关的研究很少，还存在很大的空白。而健康作为人类的基本需求，是一项基本人权，是一个关涉人类根本价值的问题。传染病作为人类健康的主要威胁之一，需要对其进行多学科、多视角的综合研究。本文则是从伦理视角研究和探讨传染病防治相关问题的一种尝试。作为概述性研究，笔者在文中只是截取了传染病防治中最可能引起争议的几个伦理问题进行探讨，简要分析了保护易感人群和传染源管理的相关措施可能面临的道德风险和伦理冲突，强调在传染病防治中应尊重公民基本人权的底线标准，关注公平与补偿、信息公开透明以及社会动员与合作等核心价值。

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作者：张海洪 江震 郭岩 单位：北京大学医学部 北京大学公共卫生学院