论糖尿病及肾病的中医诊治范文

赵迪认为，在糖尿病肾病发病的早中期，出现尿蛋白、水肿的表现，这一时期可称为“尿浊”、“水肿”;若病情再进一步发展，可出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅等危症，这一时期则属于中医学的“肾劳”和“关格”的范畴;“消渴肾病”既能体现糖尿病肾病由糖尿病发病而来，又说明了病变的部位，比较完整的体现了糖尿病肾病的中医特色。目前此名得到大多医者的共识。也有学者［4］认为DN具体的中医病名可结合西医的分期具体认识。如DN早期患者无水肿和高血压及尿微量白蛋白的异常，患者仅表现为疲劳乏力、腰膝酸软，此时当属中医“虚劳”范畴;中期表现为临床水肿、高血压等症状，可归入中医“水肿”等范畴;晚期肾衰竭，恶心、呕吐、少尿或无尿，当属于中医“关格”等范畴。

1糖尿病肾病的病因病机

中医学认为，禀赋不足、饮食不节、劳欲过度、情志失调为糖尿病肾病的病因。其病理机制关键是本虚标实，本虚为气血、阴阳、五脏之虚，标实为水湿、瘀血、痰浊等病理产物。唐红、杨华等研究者［5］共选取DN(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期)患者363例，收集其中医证候信息，进行归纳分期。结果显示:DN病性为本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰湿为主。唐成玉认为DN病变主要与瘀血有关［6］，糖尿病发病初期燥热伤津耗气，血脉涩滞，血易于壅塞，而致瘀血;日久气阴两虚，推动无力，脉道不充，更易致瘀血阻滞。南征教授［7］认为DN的发生是疾病迁延不愈，气阴两伤，阴阳俱损，渐致血脉瘀阻，毒随邪生，毒损肾络而成。因此，毒损肾络为本病关键。

2糖尿病肾病的辨证

由于中医在DN方面尚缺乏统一标准，且临床医家对辨证分型亦是百家争鸣，故其证候分布较广，证型较多，但归纳之，也不外乎八纲、脏腑、气血津液，经络等辨证方法。曾胜［8］运用三焦辨证，将口渴引饮归属上焦，多食易饥、大便秘结归为中焦，小便混浊、四肢浮肿归为下焦。其认为糖尿病肾病病因病机基本与消渴病一致，但有其自身的特点，三焦辨证优于其他辨证。马艳春等［9］将糖尿病肾病运用脏腑辨证和气血津液辨证。脏腑辨证分为:脾肾阳衰、脾肾虚衰、肺胃气阴虚、毒损肾络、肝肾阴虚。气血津液辨证分为:气虚血瘀、痰瘀阻络。其实不论运用何种辨证分型，只要充分运用中医辨证的精髓，治疗总以扶正祛邪、标本兼顾，总能取得较好的临床疗效。

3糖尿病肾病的治疗

3.1西医治疗糖尿病肾病在西医方面，糖尿病肾病的治疗尚无特效药，其主要以控制饮食、改变生活方式为主，以及药物治疗控制血糖、血压及血脂。糖尿病肾病的后期，对于肾衰竭的治疗目前倾向于早期透析，早期透析能提高生活质量和改善预后。此外，肾移植或胰－肾联合移植也是糖尿病肾病病人可行方案之一。由于糖尿病肾病患者常合并全身病变，特别是心血管并发症，肾脏移植成功率低于非糖尿病肾病患者，病死率较高。但一旦移植成功，则患者的病死率明显低于透析患者，生活质量也显著提高。目前胰－肾联合移植同时治疗糖尿病和肾衰竭，也是比较理想的方法［10］。但由于其经济及伦理道德方面的原因，尚难被大部分人接受及认可。

3.2中医治疗糖尿病肾病在中医方面，其临床有效性已被大部分认可。糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症之一。中医在慢性病方面有其优势，通过整体观察、辨证施治，能很好的延缓病情的发展。目前，临床口服方药大多分为单药及复方制剂进行治疗。

3.2.1单味中药制剂黄芪:有研究发现治疗DN频率最高的单药为黄芪［11］，其作用有:①降低血糖作用。彭应中［12］在治疗86例Ⅲ期糖尿病肾病的患者中发现，在基础治疗的前提下加用黄芪治疗早期DN疗效优于单纯基础治疗。②纠正脂代谢紊乱。熊伟等［13］实验研究发现黄芪治疗具有减轻患鼠体内脂质过氧化反应、降低血糖的作用。③降低蛋白尿，保护肾功能。陈少华等［14］收集了168例糖尿病肾病患者进行分组治疗对照后发现，黄芪注射液能降低肾脏蛋白的排泄，目前是一种治疗糖尿病肾病较为理想的药物。④改变肾血流动力学。杜文涛等［15］将糖尿病早期肾损害患者62例随机分组治疗，治疗组在治疗的基础上同时加用黄芪针，对照后发现黄芪对糖尿病早期肾损害的发生、发展有保护作用，这种保护作用可能与改善血流动力学有关。丹参:丹参的作用与黄芪上述功效相似。除上述作用外，杨文［16］运用丹参冻干粉针剂治疗糖尿病肾病水肿患者，结果发现其能有效改善水肿症状，同时有降低血粘度作用。在晚期糖尿病肾病方面，有实验［17］证明，通过模拟腹膜透析的动物实验，观察丹参对腹膜透析效能的急性影响。结果显示，丹参能有效提高净超滤量，具有保护腹膜间皮层结构免遭损伤的作用。大黄:许成群等［18］对6年来大黄治疗糖尿病肾病的研究进展进行了分析和研究，结果表明大黄能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生，减轻代偿性肥大，延缓肾小球硬化。同时，从中医方面来说，其通过活血化瘀，通腑泄浊、清热解毒的功效，改善肾衰竭患者的高凝、高粘状态，进一步保护肾功能，减少蛋白尿，延缓了DN的发展。

3.2.2复方制剂临床上，糖尿病肾病主要是糖尿病久病之后的并发症，久病必虚、必瘀，络脉不通。因此，大多临床医家运用复方制剂治疗糖尿病肾病时，治拟益气补肾、活血化瘀的方法。许清丽［19］将76例患者随机分组，治疗后发现当归黄芪汤(药物组成:当归10g，黄芪50g，炙甘草6g，白术10g，茯苓10g)能增加蛋白的合成，减少尿白蛋白的排出，对肾功能有一定的保护作用，并能延缓病情发展，疗效确切而且安全。王培红［20］将62例早期糖尿病肾病患者随机分组，32例常规治疗加芪地归芎汤(药物组成:黄芪30g，生地黄10g，当归12g，川芎10g，麦冬10g，丹参15g，五味子10g，五倍子10g)，治疗前后比较血液流变性、肾功能、空腹血糖、脂质代谢及UAER，结果显示治疗组较治疗前有明显改善;王化鹏等［21］用复方丹参滴丸联用金水宝胶囊治疗DN，结果发现联合用药组可降低尿微量白蛋白和内生肌酐清除率，延缓DN发展，总有效率达93.4%。潘满立［22］研究糖肾汤(药物组成:生黄芪30g，太子参15g，熟地黄15g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，茯苓15g，泽泻12g，丹参15g，黄精12g，白术15g，苍术10g，益智仁15g，牛膝12g)治疗早期糖尿病肾病疗效观察时发现，糖肾汤有明显降低尿微量白蛋白排泄，且具有明显改善糖尿病肾脏病变的作用。其治疗组总有效率为92.68%。董正华等［23］对通络益肾汤(药物组成:桃仁、水蛭、酒大黄、生地黄、山萸肉、山药、炮附子、泽泻、茯苓、黄芪、葛根、芡实、沙苑子、川牛膝等)治疗糖尿病肾病30例患者中发现，通络益肾汤可明显改善DN患者的临床症状，减少蛋白漏出，并能显著降低血糖，调节血脂代谢紊乱，改善血流变性指标。高志田、王刚［24］选取了早期DN患者43例，观察黄葵胶囊(主要化学成分为5种黄酮类化合物单体，即梅斗皮素，杨梅黄素，檞皮素-3洋槐双糖苷、檞皮素-3-葡萄糖苷、金丝桃苷)对糖尿病肾病患者微炎症状态的改变，黄葵胶囊治疗后尿蛋白定量检查均较治疗前有明显好转。其C-反应蛋白及肿瘤坏死因子水平明显下降，说明其具有调节患者微炎症状态的作用。

3.2.3其他中药治疗有研究者［25］使用桑白皮、附子、蒲公英、牡蛎、大黄等中药制剂灌肠佐治糖尿病肾病尿毒症患者，其结果显示总有效率88%。此外，谭远忠［26］运用生大黄、淫羊藿、细辛、桃仁、红花、芫花碾末，姜汁调匀制成中药敷贴，辨证取穴(肾俞、次髎，命门、关元、复溜等穴位)对慢性肾病进行干预治疗，结果显示治疗后肾小球滤过率、尿蛋白排率、血肌酐等实验室指标均较前好转。

4问题与展望

综上所述，在中医治疗糖尿病肾病方面，中医辨证论治和整体观念更显特色，中医药在晚期糖尿病肾病方面有很大的优势，其能延长患者生存时间和生活质量。目前虽已制定了统一的辨证分型及疗效判定标准，但在实际临床研究中各学者辨证分型多种多样，治法方药纷呈各异，文献报道的许多资料之间可比性差，难以开展以循证医学为前提的多中心协作，其分型及治疗方面还存在一定的分歧。因此，其标准还有待进一步的探讨及研究。

作者：钱烨单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院