肾病综合征临症经验体会范文

《世界中西医结合杂志》2015年第五期

1证治规律及思路

临床中患者病情变化复杂，不能单纯地将西医病名与中医辨证对号入座。正如李中梓在《医宗必读》中谓水肿症“又有标实而本虚者，泻之不可，补之无力，极为危险”，指出了此类证候的难治。张老师常言，患者不会按照书本知识患病，任何病种必须审慎得多角度、综合分析辨证论治。NS临床上一旦确认后，主要是以激素治疗为主，激素的副作用会影响到机体自身的恢复，延长治疗时间，加以中药配合治疗，一可促进机体的恢复，增强激素的敏感性，二来可减少激素带来的副作用，从而达到事半功倍的效果。张老师总是教导我们，根据辨病和辩证，整体和局部要相结合，理论和临床实践相结合，多种治法相结合。NS常见的证候，表现为虚象的有气虚、阳虚、阴虚。病变部位主要在脾肾，以脾肾阳虚多见。表现为标实的有水湿、湿热、瘀阻。疾病发展至晚期，主要是正气衰微，浊毒内留，终至血瘀形成。上述证候可以单见，可以兼具，经治疗后亦可发生不同的转化和演变。

1.1降低水肿和蛋白尿，减轻症状尿蛋白是NS的一个重要指征，也是治疗上最难解决的问题，张老师多年的临床观察，发现蛋白尿明显者，大都有脾肾两虚，肾虚为著，故采用益气补肾法进行病机治疗。在治疗时重用补气药黄芪、仙茅、仙灵脾等，使肾气、肾阳得升，令气足以帅血行。另外，NS的一个常见临床表现是高脂血症，高脂血症中血液黏稠度增加，促进血栓、栓塞并发症的发生。应用大剂量黄芪可使NS的肾脏对白蛋白的排泄率降低，同时升高血白蛋白，降低胆固醇及甘油三酯。有研究表明黄芪能增加鼠肝白蛋白mRNA的表达，在NS治疗中不仅能调节蛋白质的代谢，还能有效降低高脂蛋白血症，防止肾小球硬化和保护肾脏功能［1］。所以在选择药物时选择具有多环节、多靶点、针对性较强的药物。同时还配用收敛固涩药物如金樱子、牡蛎、芡实辅佐治，疗效上佳。对于NS病变过程中因大量蛋白尿造成的水肿，张老师在益气补肾的基础上善用活血行气药，如川芎，使之气机通畅，三焦升降调和，正所谓“水能病血，血能病水”“血行水亦行”，故水肿可自然消失。同时严格控制患者水的摄入量，密切监测患者的体重变化。建议患者以卧床休息为主，利于肾脏的修复，适量床边运动，避免深静脉血栓的形成。

1.2提高血清白蛋白，加强机体免疫力NS患者低蛋白血症形成：一是血浆蛋白异常丢失，二是长期的饮食控制，再加上疾病本身导致的食欲下降，肠道吸收蛋白成分减少所致。西医主张外源性输注白蛋白制剂，以增强血浆胶体渗透压。中医则认为脾失健运而加以施治，强调健脾是关键，所以在治疗上张老师常常加用一些补脾药，如白术，补骨脂等使脾胃健运，脾气旺则运化行，清浊分，利用水肿消失，明确了培土制水的法则应用。同时建议患者增加优质低蛋白饮食，如牛肉，牛奶、鸡蛋、豆制品等，以增加蛋白的摄入量。还考虑到药物对肝脏影响，使肝脏合成蛋白的能力受到抑制，故在使用药物时常选用对肝脏抑制作用小的药物。

1.3活血化瘀，贯穿始终作为全国知名肾病专家张大宁教授学术思想继承人，张老师临证中，秉承了张大宁教授以补肾活血为基础的主要思想，师古不泥古，以动态的、发展的观点看待疾病，兼以化湿、降浊、平肝、清热等法并结合西医尿激酶溶栓改善高凝状态的思想，临床中卓有成效。多年来，张老师在大量的临床病例的调查分析中，发现不同疾病，不同病症，不单是NS，都存在着“肾虚血瘀”的共性，且随着疾病迁延日久，腑气不通，浊毒内蕴，也成了普遍存在的病理学基础，是谓“久病多瘀”。NS的病理状态下，由于高血脂、血液黏稠等因素可形成高凝状态，导致血瘀。而高凝状态又加重肾组织的病理损伤。故张老师反复强调，肾实质内的瘀滞是肾病发展过程的重要一环，且病程越长瘀滞越著。另外临床上激素及利尿剂的滥用使血液高凝状态更为突出，故活血化瘀法应贯穿于整个治疗过程中。临床治疗中，应注重丹参、川芎、三七、三棱、莪术等活血祛瘀药的使用，以期通过此类药物的应用，达到改善微循环，改善毛细血管通透性，改善肾功能，改善血液理化性质，抑制血小板的聚集，防止血栓形成［2］。NS的患者当激素作用已达高潮，阳气升腾，阴血流通，养阴药已经克服了激素的温热之性，肾之阴阳相对平衡，此时应有步骤的撤减激素用量，但不可过快，过快则真阳未续，外援骤减，必使阳气虚衰，固摄无权，而精微漏泻，病情反而加重；或阳气虚衰，帅血无力，阴血积聚，亦导致高凝状态。此时，张老师认为，选用的温阳药不宜太过燥热，一般采用菟丝子、补骨脂、杜仲、川断、桑寄生等归脾肾二经且温而不燥之品。对于在NS出现便秘、呕恶等症状，是由气机升降失司，血火互结，使一些代谢产物如磷、酸等酸性物质不能经由肾脏排出，体内丧失碱储备而造成酸中毒，从而产生高凝状态。是谓“利小便所以实大便”，认为肾脏不能排水，以肠代之，达到排泄糟粕的目的，泻热通便，张老师使用大黄以排毒破瘀，祛浊降逆，一般采用后下，用量在10～30g不等，根据临床表现，使其大便保持每日2～3次，达到破血不留瘀，排毒不伤正的效果。大黄有促进肾毒素排泄，降低氮质血症，改善尿素循环，抑制肾小球系膜细胞和基质的增生，抑制生长因子和肾小管的高代谢作用［3］。

1.4紧扣病因病机，随症加减治疗水湿日久，会形成湿热，湿热煎熬熏蒸血液，使肾脏局部形成血瘀，张师善用活血化瘀的同时，适量应用降逆祛湿排毒的药物，如半枝莲、白花蛇草、青蒿、茵陈等药物。同时根据患者各阶段检查的化验结果调整中药的剂量和方药，如尿红细胞增多，加白茅根、大蓟、小蓟、三七粉、仙鹤草等滋阴降火、凉血止血；如24h尿蛋白定量增多，加升麻、煅牡蛎升提固涩，效果俱佳。

2典型病例

患者，男，30岁，2012年11月26日初诊，主诉：乏力，水肿尿蛋白6个月。现病史：患者高血压史10余年，血压最高达200／120mmHg，平素服非洛地平、氯沙坦钾降压治疗，控制在130／90mmHg。半年前出现双下肢水肿，进行性加重至周身浮肿，于天津医科大学第二医院查24h尿蛋白定量8．0g／d，白蛋白23．7g／L，确诊为NS，经激素治疗后效果不佳。目前患者面色无华，高度水肿，舌淡暗，苔厚腻，脉沉涩。实验室检查：血红蛋白10．2g／d，凝血功能示：Fib4．83g／L，胆固醇7．76mmol／L，甘油三酯2．36mmol／L，24h尿蛋白定量：13．4g／d，肾动脉彩超：双肾动脉（Ⅱ级及Ⅲ级）血流增快，心电图：大致正常。中医诊断：水肿。西医诊断：NS。治则：利水消肿、补肾活血。处方：生黄芪90g，白术30g，故纸30g，土茯苓30g，荠菜花30g，车前子（包煎）30g，车前草30g，茵陈60g，丹参30g，川芎30g，五灵脂30g，蒲黄炭30g，大黄30g，大黄炭30g，牡蛎30g，金樱子30g，芡实30g，当归60g。水煎服，1剂／3d，4付。2012年12月10日二诊：患者症状好转，周身乏力减轻，周身浮肿减轻，可见双下肢水肿（＋＋），血压130／90mmHg，舌淡暗、苔白，脉沉涩。化验示：血红蛋白11g／L，凝血功能Fib3．5g／L，白蛋白28g／L，甘油三酯1．71mmol／L，24h尿蛋白定量5．44g／d。方药：前方加三棱30g，莪术30g加强活血功效，余药同前，水煎服，1剂／3d。2013年1月1日三诊：患者症状明显好转，周身乏力明显减轻，纳食可，双下肢水肿（±），血压130／85mmHg，舌淡，苔白，脉沉。化验：凝血功能Fib3．6g／L，白蛋白30g／L，甘油三酯1．81mmol／L，24h尿蛋白定量1．06g／d。守原方，去车前子、车前草，水煎服，1剂／3d。本例患者以“水肿”“乏力”为主症，当属中医学“水肿”范畴。本证病机重在脾肾阳虚，水湿泛滥。肾虚封藏不固，精气外泄，下注膀胱而为蛋白尿；脾虚导致精微物质生化乏源，肾虚不能主水，加之肾虚精气外泄，故出现低蛋白血症。脾肾虚则水妄行，盈满皮肤而令身体肿满。同时，现代医学认为，NS与免疫失调有关，而脾肾与机体的免疫功能密切相关。久病致瘀，故见舌暗，脉沉涩。治疗以利尿消肿，补肾活血。以生黄芪为主药，白术、故纸为辅，健脾益肾；丹参、川芎、五灵脂、蒲黄炭活血化瘀；大黄、大黄炭降浊排毒；金樱子、牡蛎、芡实收敛固涩；土茯苓、茵陈、车前子、车前草化湿化浊；当归补血扶正固本。上方连服3周，症状明显改善，拟原方加减继服，以巩固疗效。调理近一年，病情稳定，恢复良好。

作者：贾胜琴 艾辰 张勉之 单位：天津市公安医院 天津市武清区中医医院