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免疫性疾病患者筛查结果范文

时间:2022-03-18 08:41:44

免疫性疾病患者筛查结果

《山东大学学报》2016年第一期

摘要:

目的探讨风湿免疫性疾病患者潜伏结核感染(LTBI)状况及影响结核感染T细胞斑点试验(TS0POT.TB)结果的相关因素。方法选取2013年6月至2014年6月风湿免疫性疾病患者223例(病例组)和健康人群53例(健康对照组),抽取外周血,应用结核分枝杆菌特异性抗原ESAT6和CFP10刺激,对致敏T细胞应答反应进行检测,并记录糖皮质激素和改善病情的抗风湿药物(DMARDs)应用情况及LTBI高危因素。结果病例组TSPOT.TB阳性检出率为20.18%,显著高于健康对照组5.66%;病例组发生结核菌感染的相对风险(OR)是健康对照组的4.21倍(95%CI:1.21~14.70,P<0.05)。病例组TSPOT.TB阳性检出率和发生LTBI的风险存在明显差异(P<0.01),结节性红斑患者组TSTPOT.TB阳性检出率最高达44.0%,发生结核菌感染的风险是健康对照组的13.11倍(95%CI:3.44~49.98,P<0.01);类风湿关节炎患者阳性率为21.16%(OR值4.47,95%CI:1.06~18.82,P<0.05);其他风湿免疫性疾病TSTPOT.TB阳性检出率10.0%~33.34%(OR值1.85~8.33,P>0.05)。TSPOT.TB阳性和阴性应用糖皮质激素和DMARDs治疗患者所占比例差异均无统计学意义(P>0.05);既往TB感染史和CT检查结果异常与TSPOT.TB阳性结果显著相关(P<0.01)。结论风湿免疫性疾病患者发生LTBI风险是健康对照组的4.21倍,TSPOT.TB试验受激素及DMARDs药物影响较小,是LTBI筛查的有效方法。

关键词:

风湿免疫性疾病;潜伏结核感染;筛查;结核感染相对风险度;影响因素

风湿免疫性疾病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为主或伴免疫功能异常的一类疾病。该病由于使用激素、免疫抑制剂,尤其是生物制剂治疗等原因,成为结核菌感染的易感人群[16],在接受肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)拮抗剂治疗期间,风湿免疫性疾病发生结核感染的风险是不用TNF拮抗剂治疗患者的4倍,最高可达25倍,除活动性肺结核外,很多患者表现为痰菌阴性、无症状的潜伏结核感染(latenttuberculosisinfection,LTBI)[24]。因此,在接受生物制剂治疗前对风湿免疫性疾病患者进行有效的LTBI筛查,并进行预防性抗结核治疗尤为重要。传统的结核感染筛查方法是结核菌素皮肤试验(tuberculinskintest,TST),该方法因卡介苗(bacilluscalmetteguerin,BCG)接种和免疫抑制剂应用等因素的影响,易出现假阳性和假阴性,造成临床对结核病的漏诊和误诊[26]。结核感染T细胞酶联免疫斑点试验(Tcellbasedenzymelinkedimmunospotassay,TSPOT.TB)主要是用结核分枝杆菌两个特异性抗原ESAT6和CFP10刺激外周血T淋巴细胞,通过检测致敏淋巴细胞数量来诊断结核菌感染的技术,为LTBI的早期发现提供了新的诊断方法,其灵敏度和特异性均高于TST法[68],国外有研究应用TSPOT.TB检测替代TST试验用于风湿病患者LTBI的筛查[4],而国内有关研究较少。本研究通过探讨风湿免疫性疾病患者LIBI发生率和发生结核感染的相对风险度(oddsratio,OR),为结核病的早期预防和治疗提供依据,以降低结核病的发生和传播。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1研究对象选取2013年6月至2014年6月在潍坊市人民医院风湿免疫科门诊和住院的风湿免疫性疾病患者223例(病例组),其中男85例,女138例,11~83岁,平均(44.0±7.8)岁;同时选取我院查体中心健康人群53例(健康对照组),其中男20例,女33例,9~59岁,平均(39.0±5.4)岁。病例组符合相应的风湿免疫性疾病诊断标准,均未发现活动性结核,部分患者拟接受生物制剂治疗;病例组登记卡介苗(BCG)接种史、发病史、治疗药物、LTBI高危因素(包括结核病史及家族史、近期结核病接触史、胸部CT检查结果为结节、片状阴影、钙化灶、肺炎、积液、脊柱或骶髂CT检查为关节炎性改变)等相关信息。健康对照组均经胸部X线、生化及免疫学等检查结果证实无异常,无结核(tuberculosis,TB)病史、家族TB感染史、近期结核患者密切接触史等。两组均无人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染和严重的肝肾功能损伤。

1.1.2主要试剂与仪器X15R台式离心机(美国,贝克曼公司),HF90CO2培养箱(上海力康医疗设备有限公司),BX2显微镜(日本,Olympus);TSPOT.TB试剂盒(英国OxfordImmunotec生产,上海复星长征医学科学有限公司提供):

1.2方法

1.2.1标本采集采集静脉血5mL于肝素抗凝的真空管内,充分混匀,4h内送检。血常规白细胞<3.0×109/L和/或淋巴细胞绝对值<0.85×109/L抽取10mL肝素抗凝血送检。

1.2.2外周血单个核细胞分离5mL肝素放凝血加等量RPMI1640培养基混匀后,叠加于盛有4mL淋巴细胞分离液的无菌离心管中,2000r/min离心20min,吸取PBMCs细胞层,RPMI1640培养基洗涤2次,加0.5mLAMIV培养基悬浮细胞并计数,根据计数细胞数量,用AMIV培养基配制2.5×105/mLPBMCs的细胞悬液。

1.2.3采用酶联免疫斑点法检测致敏淋巴细胞数量按说明书操作,每份标本设阴性对照孔,A、B检测孔和阳性对照孔,分别加入AMIV培养基、A抗原(ESAT6)、B抗原(CFP10)和PHA各50μL,每孔加稀释好的PBMCs细胞悬液各100μL,置37℃、5%CO2培养箱培养16~20h,PBS冲洗4次;每孔加稀释好的酶标记抗体50μL,2℃~8℃孵育1h;PBS冲洗4次,加入底物,暗处显色7min,蒸馏水终止反应;37℃干燥15~20min,显微镜下计数斑点数。阳性判断标准:①阴性对照孔斑点数为0~5个:A或B检测孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6个为阳性;②阴性对照孔斑点数为6~10个:A或B检测孔斑点数≥2倍阴性对照孔斑点数为阳性;同时阳性对照孔斑点数必须≥20个。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计学软件,率的比较采用χ2检验,计量资料以x珋±s表示,两者间计量资料采用t检验,相对风险度以比数比(Oddsratio,OR)表示,OR值95%可信区间(Confidenceinterval,CI)采用Miettinen法计算。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床资料比较病例组类风湿关节炎52例(23.32%)、强直性脊柱炎32例(14.35%)、系统性红斑狼疮29例(13.01%)、结节性红斑25例(12.21%)、系统性血管炎24例(10.77%)、结缔组织病16例(7.18%)、白塞氏综合症10例(4.49%)、成人斯蒂尔病8例(3.59%)、干燥综合征7例(3.14%)、未分化脊柱关节炎7例(3.14%)、银屑病关节炎7例(3.14%)、风湿性多肌痛6例(2.69)。84例(37.67%)患者服用小剂量类固醇激素治疗,99例(44.40%)患者接受DMARDs药物治疗。121例(54.26%)患者存在LTBI高危因素,其中有TB感染史14例(6.28%)、胸部或脊柱及骶髂等部位CT检查结果异常(主要为肺部结节、片状阴影、钙化灶、肺炎、积液、脊柱或骶髂关节炎性改变等)99例(44.40%)、近期TB患者接触史2例(0.90%)、家族TB感染史6例(2.69%)。218例(97.76%)患者接种BCG,健康对照组均接种过BCG。

2.2两组TSPOT.TB检测结果病例组TSPOT.TB阳性检出率(20.18%)显著高于健康对照组(5.66%),病例组发生结核菌感染的风险是健康对照组的4.21倍(95%CI:1.21~14.70,P<0.05)。病例组结节性红斑患者TSPOT.TB阳性检出率达44.0%,发生结核菌感染的风险是健康对照组的13.11倍(95%CI:3.44~49.98,P<0.01);25例结节性红斑患者均为继发性,其中11例TSPOT.TB阳性结节性红斑患者进行了皮下结节活检,8例炎细胞浸润,干酪样坏死以及上皮样细胞和单核细胞组成的结核样浸润,诊断为结核性结节性红斑;3例皮下组织间隔性脂膜炎,淋巴细胞和巨噬细胞浸润,未见干酪样坏死和肉芽肿病变。14例TSPOT.TB阴性结节性红斑患者拒绝活检。类风湿关节炎阳性检出率21.16%(OR=4.47,95%CI:1.06~18.82,P<0.05);风湿性多肌痛和强直性脊柱炎等其他风湿免疫性疾病患者,虽然TSPOT.TB阳性检出率均高于对照组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3病例组TSPOT.TB检测结果与相关因素分析TSPOT.TB阳性和阴性患者,应用糖皮质激素和DMARDs治疗及LTBI高危因素所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。LTBI高危因素分析显示,9例TSPOT.TB阳性患者(20.0%)具有TB感染史,显著高于阴性患者5例(2.81%)(χ2=18.04,P<0.01);45例TSPOT.TB阳性患者中28例(62.22%)胸部、脊柱及骶髂CT检查结果疑似结核,而178例TSPOT.TB阴性患者中71例(39.89%)CT检查结果疑似结核,两者比较差异有统计学意义(χ2=7.26,P<0.01);具有TB家族史患者TSPOT.TB阳性和阴性分别为1例(2.22%)和5例(2.81%),差异无统计学意义(P>0.05)。14例TB感染史患者肺部CI结果提示:肺部结节或陈旧性结核病灶8例,病史均在6年以上。99例应用DMARDs治疗的患者,其中17例应用甲氨蝶呤(MTX),74例应用羟氯喹,8例MTX和羟氯喹联合应用,TSPOT.TB阳性检出率分别为29.42%、25.43%和14.29%,差异无统计学意义(χ2=1.089,P>0.05)。

3讨论

结核病是一个全球性的公共健康问题,也是我国重点控制的疾病之一。较多研究重点放在活动性结核的治疗上,缺乏对LTBI的诊断和预防性措施的深入研究。除活动性结核外,众多患者表现为痰菌阴性的LTBI,极易被漏诊、误诊,进而发展成为活动性结核导致结核病的传播和蔓延,到目前为止尚缺乏有效的LTBI诊断方法。传统筛查结核感染的TST试验,其结果受多种因素影响,接种BCG、环境中的非结核分枝杆菌感染、重复试验的加强反应等均可导致假阳性结果,使用免疫抑制剂治疗的风湿免疫病、营养不良、体质较弱、感染结核14d内的患者,TST试验均可出现假阴性[36]。近年IGRAs作为结核感染诊断方法,已逐步被临床接受。TSPOT.TB试验通过测定分泌IFNγ的T细胞数量来诊断结核感染,所用的刺激抗原为ESAT6和CFP10,不受BCG接种和大多数NTM影响,因而其灵敏度和特异性较高。2013年美国CDC推荐IGRAs替代TST作为LTBI的筛查方法[7],2006年瑞士在制定的“抗TNFα治疗前结核感染筛查指南”中肯定了IGRAs试验的作用,一致认为如IGRAs结果为阳性,患者有可能为LTBI,建议进行预防性治疗(异烟肼或者利福平)[4]。

结核分支杆菌感染是抗TNF治疗的一种严重并发症,加强高危人群的筛查和预防性抗痨治疗,可有效减少抗TNF制剂导致的结核感染风险。TSPOT.TB试验检测结果不受强的松龙(prednisolone,PSL)的影响,特异性显著高于TST方法,TSPOT()/PPD(++)的RA患者在未接受预防抗涝治疗下按计划接受生物制剂治疗,随访过程中未发生活动性结核,认为该试验是风湿病患者LTBI筛查的有效方法[910]。Xie等[11]研究认为,在结核发病率和BCG接种率较高的中国,TSPOT.TB试验在诊断风湿病患者LTBI中比TST具有更高的特异性。目前多数研究针对TST与TSPOT.TB检测结果进行比较,尚缺乏对风湿免疫性疾病不同病种患者结核感染易感性的研究报道。本研究结果表明,风湿免疫性疾病患者发生结核菌感染的风险是健康对照组的4.21倍,不同风湿免疫性疾病患者发生结核感染的风险存在明显差异,TSTPOT.TB阳性检出率和OR值由高到低分别为:结节性红斑、风湿性多肌痛、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性血管炎、干燥综合征、未分化脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、结缔组织病、成人斯蒂尔病、白塞氏综合征,继发性结节性红斑与结核杆菌感染密切相关,既往TB感染史和胸部、脊柱及骶髂CT检查结果异常与TSPOT.TB检测结果显著相关;糖皮质激素和DMARDs治疗对TSPOT.TB试验结果影响较小,故TSPOT.TB试验更适合免疫低下、接受免疫抑制剂治疗患者LTBI的检测。

综上所述,TSPOT.TB试验具有较高的敏感性和特异性,虽然假阴性、不确定影响因素(如Treg)和不确定结果也存在,但是其发生率远低于TST试验。我国是BCG接种率较高的国家,风湿病人群中TST阳性/TSPOT.TB阴性的比例高达26%,应用TSPOT.TB检测可减少不必要的预防用药给患者带来的伤害。本研究报道了不同风湿免疫性疾病患者TSPOT.TB阳性检出率,以及相对健康对照组可能发生LTBI的OR值,对指导临床早期预防和治疗LTBI患者,避免结核病的传播具有重要意义。

作者:盖林林 管立学 李海波 褚锦锦 朱芸 李明 单位:潍坊医学院临床检验诊断学教研室 潍坊市人民医院中心实验室 潍坊市人民医院风湿免疫科

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