不孕症中医诊治刍议范文

《四川中医杂志》2015年第六期

1不孕症复杂病机之辨识方法

不孕症病机多样，诸如肾气虚弱、气血两虚、痰湿阻滞、肝气郁滞等，不一而足。而且笔者临床所见，不孕症病机复杂者甚多，如虚实夹杂，寒热交错，多脏器同病等，必须详审无误，确定治法之主次，药物之温清，方克有济。欲确保辨证无误，笔者以为重点要做到以下两点：一者，工于问诊。临床常有患者以不孕急切求治，于其他不适叙述不多，甚至主观以为自身问题以不孕为主，唯恐医生“不分主次”，就诊时只是叙述不孕情状种种，其他问题一律约略不言。作为医者，不可惑于患者陈述，必先问经期，同时利用医理巧妙、详细问询，方得真情。“问而知之谓之工”于此体现得淋漓尽致。二者，详究切脉。《内经》言：“微妙在脉，不可不察。”五脏六腑之盛衰，皆变见于寸口。朱进忠先生言：“不同的脏腑的脉象出现的部位不同，特异性的脉象表现在特异性的部位上，不同的原因有不同的脉象，数种原因产生数种脉象。”［3］笔者以此为指导，临床对症状错综、病机难辨者，往往求诸于脉，据脉确定病变脏腑，在气在血等；脉证矛盾时，亦往往以脉投方，屡试不爽。医者万不可动辄以所谓“中医客观化”武断否定中医脉诊。观不孕症患者，来诊之前往往长期辗转多地求诊，中西药杂服，导致气血淆乱，虚实交错，病机甚为复杂，此时舌症分析皆难明确主要矛盾，而切脉则既可确定病变部位，亦可明晰病变性质，对辨证甚为关键，医者当重视脉，用好脉。当然除问、切二者，其他一切有利于精细辨证、洞彻疾病病机之诊查方法皆可为我所用。

案例：吴某，女，28岁，河北省唐山市人。2013年以不孕求治。患者此前怀孕三次皆因胚胎停育流产，后月经即不规则，每四五十日一转，经来则十余日方净，经后乳胀，近两年则欲孕不得。B超提示多囊卵巢综合征，连续监测未见排卵。其人倦怠多眠，腰酸细软，口干便干，腰酸脱发，舌淡暗，苔黄乏津，脉左寸见滑，右三部弦弱。一般认为多囊卵巢综合征中医病机属痰湿阻滞者居多，患者虽舌苔黄，结合其他脉症，显然不能仅以湿郁化热诊治，笔者据其右脉断其为肝郁脾虚，左滑是肝经郁热也，口干便干等证，加之腰酸脱发，肾精不足也。尤须注意，此患经后乳胀非肝气郁滞，而是经后阴血亏虚导致肝郁之症。综上，患者总为肝肾阴虚，肝经郁热，肝郁脾虚之证，故以滋水清肝饮滋补肝肾、疏肝清热，加参、芪补脾益气，黄柏、生白术、桑白皮、生麦芽之类化湿清热消滞。笔者以上法加减治疗两月余，患者诸症皆消，连续监测已见排卵，卵子质量尚佳，然月经尚有后延之势，继续守用上法治疗，同时配合河车大造丸滋肾填精，右归丸温肾助阳，加大补益力度，汤丸并进两月余后患者无所苦，月经亦调，嘱排卵期前后服用龟鹿二仙胶，尝试怀孕成功，至2014年6月足月生产一健康男婴。此案患者肝脾肾同病，且虚实夹杂，阴虚、气滞、气虚、湿热并存，然恃脉辨证，结合患者舌症，病机不难辨识清楚，可资借鉴。

2情志疏导不可或缺

很多不孕症患者来诊或慕名而来，期望颇高，或长期奔波，多方求治无效而渐对治疗失去信心，故而很有必要在首诊中即进行情志疏导。情志疏导一则通过言语疏导，阐明中医药治疗不孕的优势和特色，使之树立起继续治疗的信心，同时让患者明晓调整体质状态需要假以时日，急于怀孕，反而扰乱女性生殖内分泌调节，欲速则不达，使患者树立对不孕症的正确认识，放下思想包袱，保持稳定心理状态，坚持配合治疗。二则通过药效疏导，情志疏导的成功与否取决于接诊后较短时间的疗效优劣，故医者首诊即要通过精准辨证，迅速减轻或消除患者种种不适，如此容易赢得患者信任，为此后较长时期的调整奠定基础。案例：张某，女，33岁，哈尔滨人，2012年曾因右胁痛、腰痛就诊于笔者，当时辨为肝肾阴虚，以滋补肝肾法历时一月治愈。

2014年7月患者重又来诊，自诉近一年半未避孕，亦未种子成功，于哈尔滨某三甲医院各项检查无异常。右胁痛，腰酸重，目干，性交后疲乏甚，舌淡暗，苔白不厚，脉虚软。笔者辨证后知仍为肝肾阴虚，成竹在胸，遂先告知患者女子内分泌生殖激素调节可受多种因素影响，急于怀孕，心理紧张，亦可能导致种子失败，佯言中药可使其紊乱之内分泌生殖激素调节短期内迅速恢复正常，嘱其放松心情，认真服药即可，乃以龟鹿二仙胶合六味地黄丸加减，初服五剂，症状即显减，患者信心大增，又继续服用10余剂，至8月患者成功怀孕。此案笔者即先用言语疏导，令患者心理放松，继以药效增强患者信心，最终获效。

3西医诊断和循证医学证据的参考意义

不孕症分原发和继发，绝对和相对，器质性者和功能性者。而不孕因素又涉及男女两方面，女性不孕因素涉及子宫、输卵管、卵巢、宫颈、阴道等多个部位，以排卵障碍、输卵管因素居多；男性不孕因素则包括精液异常、性功能异常等，近年来免疫性不孕亦日趋常见。确定不孕症的具体病因，有助于判断预后，选择最佳治疗方案，避免单纯以中医辨证用药盲目治疗。而且对比中医治疗前后的诊断证据，又有助于判断疗效优劣。从某种程度而言，西医诊断对中医治疗不孕症虽然没有较强的指导意义，但是参考意义还是十分重要的。近年来不孕症中医循证医学研究日益增多，不少结论对中医临床辨证用药皆有借鉴意义。如通过大样本临床观察得知免疫性不孕病机多以脾肾气虚或肝肾不足为主，夹杂气滞、血瘀、痰凝、湿热等，既有局部的湿热血瘀，又有整体的肝肾失调因素，但阴虚火旺和夹有湿热者占有主要地位。又如现代循证研究证实，当归、川芎具有免疫抑制作用，益母草可抑制抗原抗体免疫反应所致的病理损害，丹参可清除血液中过剩抗原以防止免疫复合物产生。由此可见，活血化瘀及祛瘀生新作用对自身免疫性疾病具有治疗意义。

作者：苏金峰 李红梅 李富震 姜德友 单位：黑龙江中医药大学