复发性溃疡的治疗范文

《岭南现代临床外科杂志》2015年第三期

入院血常规示：白细胞计数5．55×109／L，中性粒细胞比52．10％。D－二聚体：3．21mg／L；溃疡面分泌物普通培养：大肠杆菌生长；双下肢动静脉彩超示：双下肢动脉硬化，双侧股深静脉陈旧性血栓，管腔部分再通，双侧大隐静脉血栓形成（见图1）；双下肢MRV示：①双下肢内侧浅静脉曲张及左侧股静脉扩张；②考虑右侧股骨下段局限性骨梗死，③双侧下肢动脉未见明显异常（见图2）；右侧股骨正侧位片：右侧股骨骨质未见异常。入院诊断：①双下肢深静脉血栓后遗症；②双下肢慢性溃疡并感染；③双下肢大隐静脉血栓形成。予抬高患肢、低分子肝素抗凝、全身静脉敏感抗生素抗炎、伤口消毒换药，待溃疡面肉芽新鲜后，于2014年9月3日在腰麻下行左侧大隐静脉高位结扎＋抽剥＋浅静脉缝扎术＋硬化剂注射术，后于7天行右侧大隐静脉高位结扎＋抽剥＋浅静脉缝扎术＋硬化剂注射术＋左大腿取皮＋双小腿植皮术。术后继续静脉抗炎，伤口换药，微波理疗，肝素联合华法林抗凝预防血栓治疗。定期复查D－二聚体及凝血功能。术后1周，肢体肿胀明显减轻，皮瓣全部存活，术后2周创面愈合良好，予切口及下肢缝扎处拆线，（见图3）术后3个月随访肢体肿胀明显减轻，色素沉着变淡，行走时配合弹力袜，溃疡无复发，日常活动无异常。

下肢静脉血栓是血管外科的常见病多发病，发病早期通常出现患肢肿胀，下肢静脉血栓好发于左下肢，原因是左侧髂外动脉压迫左侧髂外静脉所至。下肢静脉血栓的最初3～7天，由于血栓与血管壁尚无严重粘连，此时是溶栓及手术取栓的最佳时机，如未予治疗或治疗不当，经3～6个月即进入后遗症期。下肢深静脉血栓早期通常表现为患肢突发肿胀，而伴随机体自身纤溶系统的作用，血栓可部分再通，肿胀可慢慢减轻，但常伴随下肢静脉血回流的主要通路功能异常，可导致静脉血出现返流，从而引起小腿部静脉血淤积及静脉压增高，继之在小腿区域出现迂曲扩张的浅静脉和肢体远端黑色素沉着、脱屑、瘙痒等组织营养缺乏改变。引起静脉通路异常的原因有：①深静脉系统血栓形成时和血栓机化后对静脉瓣膜形态和功能造成不同程度的破坏；②以大隐静脉为主的浅静脉系统因深静脉系统堵塞而过度代偿，大量静脉回流血量以及血栓形成和（或）血栓机化因素共同对大隐静脉瓣膜结构和功能造成不同程度的破坏。下肢深、浅静脉系统既是改善下肢肿胀的主要途径，也是促进深静脉血栓形成后遗症状态溃疡形成的主要因素。通过常规的局部用药等促溃疡愈合措施都难以奏效。深静脉血栓形成后遗症治疗方法包括：①一般处理：卧床休息、抬高患肢，病情允许时着医用弹力袜或弹力绷带后起床活动。②药物治疗：目前对深静脉血栓形成后遗症还无针对性的药物，以祛聚、抗凝治疗为主，可选用阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖苷、华法林、利伐沙班、舒洛地特及妥拉苏林等药物治疗。③手术治疗：髂、股静脉闭塞而股静脉畅通者，在病情稳定后可做耻骨上大隐静脉交叉转流术；局限与股静脉闭塞者，可作同侧大隐静脉股－腘（胫）静脉旁路术，可取自体大隐静脉或人造血管于阻塞的近、远侧吻合；已完全再通者，因深静脉瓣膜破坏，静脉逆流并局部淤血缺氧状态已成主要病变，可采用包括瓣膜修复术、包瓣术、静脉瓣膜移植术及肌袢代瓣术。瓣膜修复术非常困难，包瓣术疗效不肯定，静脉瓣膜移植术的静脉瓣膜取材困难，肌袢代瓣术是严重倒流性病变的术式，常用还有大隐或小隐静脉高位结扎及主干及曲张静脉剥脱术，并可联合硬化剂注射和压迫疗法；下肢深静脉闭塞者，可行大网膜移植术，促进侧支循环建立，改善患肢的血液回流。还有近年兴起开展的介入支架置入治疗、静脉腔内修整术、超声消融和Trivex静脉旋切系统治疗等。凡有浅静脉曲张及足靴溃疡者，应作浅静脉剥脱及交通静脉结扎术。手术适应证均较严格。

本病例溃疡面大，炎性分泌物较多，术前常规进行抗炎处理，在全身应用抗生素的基础上，局部应加强抗炎处理，如创面双氧水冲洗，碘伏纱布湿敷等，待溃疡面炎性反应减轻，无分泌物，及溃疡面相对清洁后，方行手术治疗，避免术中术后手术区蔓延感染。术中剥脱大隐静脉，保留根部属支，并尽量将溃疡周围静脉血管处理完全，对于较明显的团状迂曲血管应尽力剥除，但应避免在溃疡局部做切口。本例小腿段色素沉着严重、侧枝血管阡陌交通，对于不明显突出体表的血管，予聚桂醇泡沫硬化剂于大隐静脉及小隐静脉主干注入闭塞，并使用粗丝线重叠缝扎闭合溃疡肿物浅静脉及交通支，减轻小腿足靴区静脉高压状态，促进溃疡的愈合，同时利于防止术后的溃疡复发。溃疡面积大，创面内皮岛自行生长融合成片需较长时间，自体皮移植加快创面修复。术后给予活血化瘀药物，加强溃疡面抗感染治疗，华法林抗凝6个月。术后创面愈合后患肢配穿医用弹力袜也是后续重要治疗。该患者术后随访至今溃疡均无复发，治疗效果良好。

总之，下肢深静脉血栓后遗症的发病是由于早期抗凝溶栓治疗不合理，后续的抗凝治疗不规范引起，如果能早期的诊断和规范抗凝溶栓治疗，避免转为慢性是杜绝本病的根本。

作者：李蜜 李大志 林建山 单位：深圳市宝安区人民医院甲乳血管外科