多模式教学法在消化内镜教学的应用范文

《临床消化病杂志》2017年第5期

【提要】消化内镜诊疗技术在当今消化内科疾病诊治中具有非常重要的作用。该院通过在消化内镜教学中应用多模式教学法，使广大学生在培训期内更好地学习消化内镜理论知识，掌握内镜操作技能，为其今后的工作打下了良好的基础，值得临床借鉴。

【关键词】教学方法；内窥镜检查，消化系统；学生；多模式教学法

目前，消化内镜诊疗技术在消化系统疾病的诊治方面起着越来越重要的作用。消化内镜在全国大、中型医院迅速开展，基层医院也逐步普及。通过内镜对一些疾病进行有效的治疗，一些以往必须进行外科手术治疗的疾病免除手术，同时大大缩短了病程及治疗时间，消化内镜几乎成为消化专科的常规诊断及治疗工具，而且目前胃肠镜检查在基层医院的需求越来越大。因此，对于消化内科专业研究生及基层医院相关科室医生的消化内镜进行系统的规范化培训是必不可少的。本院内镜中心自2008年成为卫生部消化内镜培训基地以来，承担了近百名消化内科硕士研究生及基层医院医生的消化内镜教学。通过教学研究和实地检验相结合，本院探索出了有助于提高培训效果的多模式教学法，有利于受训医生尽快掌握胃肠镜诊断和治疗技能。现结合具体实践谈谈作者在消化内镜教学中的一些体会。

1消化内镜教学的特点

消化内镜技术作为一种先进的医疗手段已广泛应用各级医院，在诊治消化道疾病中起着重要作用。消化内镜医生的培训是医生继续教育的一个重要组成部分。同时，消化内镜工作又具有一定的特殊性。目前，消化内镜教学主要有以下几个特点：（1）消化内镜种类多，操作有易有难。消化内镜是一门操作性和技术性很强的学科，并且发展迅速，从最初的纤维胃镜、结肠镜发展到目前的电子胃结肠镜、十二指肠镜、小肠镜、超声内镜、胶囊内镜、放大内镜、共聚焦内镜等，种类繁多，给教学工作带来了一定的困难和挑战。（2）有创操作，存在风险。消化内镜属于有创操作，存在一定的风险性，必须严格掌握消化内镜的适应证、禁忌证及并发症，学生基础水平参差不齐，教师难以把握教学的力度。（3）内镜理论知识与内镜操作技能相结合存在一定的难度。消化内镜的教学，既有内镜知识的教学，又有实践技能的培养，是理论与实践相统一的学科之一。因此，给教学带来了不少挑战。

2传统教学方法的不足

目前，我国大多数医学院校采用单向传授知识的方法，把学生当成“知识容器、简单模仿”的教学模式。传统的内镜教学是教师操作、很少讲解，以教师为中心，学生仅作为旁观者进行参观，被动接受的灌输式教学，偶尔机械性地重复教师的操作过程或者直接在教师的指导下进行胃肠镜的操作，这种教学方式使学生的认识层面仅停留于设备操作，缺乏对原理的理解，缺乏发现问题、分析问题、解决问题的能力培养。因此，传统的教学方式越来越不能满足新形势下消化内镜教学的需求，不利于调动学生学习的积极性和培养学生的思维能力；学生对于知识理解不够深入，妨碍了学生在具体情景中广泛而灵活的知识迁移和应用所学知识解决实际问题的能力培养。

3多模式教学法在消化内镜教学中的运用

消化内镜学作为临床二级学科，由于其解剖及操作技能的复杂性、多样性和极强的专业性，被广大医务人员及内镜学习者认为是相对较难的临床学科。如何在短期的消化内镜培训过程中，使用切实有效的教学方法提高学生对消化内镜学的兴趣，让学生掌握规范的临床诊治思维和过硬的操作技能，为培养合格的消化内镜医生打下良好的理论基础和临床经验，是目前亟需解决的问题。本院消化内科提出了改变传统的教学方法，优化教学内容，将多模式教学方法应用于消化内镜的教学，使学生从被动学习变为主动学习，增强了学生实际动手能力，理论知识学习更扎实，真正成为一名合格的消化内镜医生。

3.1熟悉消化内镜结构及基本知识

消化内镜本身是一项侵入性操作，如果检查不当，对患者可能会造成伤害。对于操作者来说，则专业技术性要求很高。因此，在培训时，要注重学生综合能力的培养。首先，在进行内镜实际操作前，要求学生先进行内镜清洗、消毒半个月，以便学生更好地掌握常用消化内镜器械的结构和功能，各种辅助器械和设备的功能和使用要点，同时要求学生学习消化内镜检查的适应证、禁忌证和并发症等[1]。基层医院由于条件限制，其消化内镜建制往往不如综合医院分工那么细，这就要求从事消化内镜的医生必须熟悉所有设备和操作程序。因此，应不定期地安排内镜维护专业人员专题培训，重点讲授视频系统结构的基本原理、各影像设备之间的相关性、黑白平衡调节及焦距调节等，让学生学习基本的光、电学知识，了解内镜设备的特性，这样在设备出现故障时能及时排除。同时，计算机软件操作和计算机与视频系统之间的相关知识也是必不可少的学习内容。

3.2制订规范的培训方案

消化内镜检查技术是一个逐步熟悉的过程，不能急于求成，尤其是初学者为好奇心所驱使，急于操作内镜，往往容易出现差错，甚至于对患者造成较大的伤害。因此，为了处理好学习技术与患者利益的关系，制订规范的培训方案是进行消化内镜教学的必要手段。根据中华医学会消化内镜学分会的指导意见，建议分不同的阶段进行内镜操作的学习[2]。本院针对胃镜的操作，大致分为以下几个学习阶段。第一阶段，熟悉工作流程，内镜模拟操作训练。学生进入内镜室以后，首先应熟悉工作环境，比如，熟悉内镜主机开启及关闭，主要按键的操作，内镜安装及卸载，电脑操作系统的使用，内镜常见故障的原因及处理，消化内镜报告的书写等。同时，初学者可用内镜中心自制“胃腔”操作模型进行实际操作前培训，熟悉内镜大小旋钮的使用及进镜方面的判断等。第二阶段，在带教教师的指导下进行“退镜”实践操作。带教教师在退到患者“胃腔”时，由学生进行操作，进一步练习胃腔内大、小旋钮的使用及进退内镜方向的控制训练，必要时由教师“手把手”操作教学，操作结束后点评学生操作过程中的成败。第三阶段，学生逐步“进镜”独自操作，操作结束后教师讲解“进镜”操作中的要点及难点。带教教师应做到“放手不放眼”，若遇到难以操作的情况，如进镜过程中食管入口插镜困难、胃底无法判断前进方向、无法进入幽门等，及时接手。第四阶段，学习进一步的操作技巧，纠正不规范的操作动作，提高学生的病变识别能力。针对肠镜的操作分为以下几个学习阶段。第一阶段，于胃镜室操作胃镜，进一步回顾及熟悉胃镜操作要领，一般要求独立完成胃镜操作300例以上者开始肠镜学习。第二阶段，准确识别结肠镜下形态特点及标志，要求学生首先应了解结肠的基本解剖结构，此为结肠镜操作基础，逐步开始进行“退镜”练习。通过反复的“退镜”练习，学生能迅速有效地帮助学生熟悉单人法左右手对内镜的大、小旋钮和镜身转动的操控感，感受在各种情况下镜身所受的阻力。第三阶段，“进镜”练习。在充分掌握“退镜”技巧的基础上，运用轴保持短缩法[3]，逐渐“进镜”，先从容易进镜的患者进行练习，其方法包括少量注气、反复“退镜”、辅以左右旋镜、钩拉、吸气及jiggling操作技巧（通过轻微地前后移动结肠镜的动作证实内镜的自由感，同时，还可以调整一些轻微的弯曲和扭曲）等，根据学生熟练程度，逐步增加进镜难度。第四阶段，从不同难度的操作中，进行总结肠镜操作技巧，提高肠镜水平。针对胃肠以外的其他高级内镜（如十二指肠镜、超声内镜、小肠镜等）的操作，因种类较多，大致分为以下学习阶段：第一阶段，进一步回顾及熟悉胃肠镜操作要领，一般要求独立完成肠镜操作300例以上者开始进行高级内镜学习；第二阶段，针对不同高级内镜特点进行模拟训练；第三阶段，在指导教师的带领下试行简单的实践操作；第四阶段，进一步学习高级内镜的操作技巧。

3.3应用体验式教学法，注重学生技能的培养

体验式教学是指根据学生的认知特点和规律，通过创造实际的或重复经历的情境和机会，呈现、再现或还原教学内容，使学生在亲历的过程中理解并建构知识、发展能力、产生情感、生成意义的教学观和教学形式[4]。大卫•科尔布是体验式学习理论的代表，他认为学习不是内容的获得与传递，而是通过经验的转换从而创造知识的过程。在传统的教学模式中，教师始终在教学过程中占主导地位，学生似乎只需认真听讲，记好笔记。而体验式教学则和传统教学方法有所区别，常常要求学生发挥主动学习的作用，成为教学过程的主体，强调学生积极主动地参与，对其学习效果的好坏具有重要的作用。消化内镜医生的培养，强调学生主动学习，不但要注重理论知识的学习，也要加强操作技能的培养，同时将关心、爱护患者的理念贯穿在整个行医过程中；可以采用体验式教学方法，将沟通能力培养与人文素质培养结合起来。主要实施过程：与消化内镜学生进行医患沟通相关内容的交谈，讲述自己或者亲属作为患者的就医或胃肠镜受检经历及在此过程中的生理、心理体验，并邀请其他消化内镜学生分享同学或亲属的胃肠镜受检体验，然后教师根据学生的发言情况进行总结和引导。另一方面，在培训消化内镜学生时，教师对于患者的选择应该非常谨慎，初学者基础差，操作生疏，所选择的病例必须相对简单，应选择年轻、身体耐受性较好的患者，以后随着学生操作技术的熟练则选择面放宽，学生在操作过程中，教师应“放手不放眼”，发现复杂或特殊情况，及时干预和接手。这样既可避免并发症的发生和不必要的医疗纠纷，又可以保证学生的学习积极性，操作后学生讲述自己的操作心得，其他学生分享其操作体验，最后教师根据学生的发言情况，进行分析与总结操作成功或失败的原因。如此循序渐进地进行体验式学习，以达到掌握内镜操作的目的。

3.4应用病案导学式（CBL）教学法，提高学生临床分析能力

CBL教学法是在1965年加拿大McMaster大学医学院提出的，是以“病例为先导，问题为基础”，教师的指导为主导，学生自主学习为主体的一种小组讨论式、师生共同合作完成的教学方法。其指导思想是适应社会对医学人才需要和医学模式的转化，贯彻素质教育。其主要特征是强化总体目标和突出自学思考[5]。充分体现了教师的主导作用和学生的主体作用，使主导作用和主体作用和谐统一，从而发挥最大效益。CBL教学法主要实施过程：教师根据教学目的和内容，从内镜中心的网络系统中选择典型消化内镜图片；比如，选取消化性溃疡、早期食管癌、早期胃癌、黏膜下肿瘤、溃疡性结肠炎、结肠癌等病例，按照拟达到的目的及要求，制订相应的问题，并列出讨论的大致方向，并告知参加的学生，要求学生仔细阅读案例、分析问题，认真准备，并查阅相关资料及书箱，充分准备讨论发言稿。讨论过程形式多样，重点培养学生独立分析问题的能力和思维能力，可采取自由发言及推荐代表发言相结合的方式进行，教师组织与引导讨论的顺利进行。教师精讲评价是本教学法的重点，案例讨论结束后，教师应及时给予总结和评讲，指明正确的分析方法、思路，引导学生对案例有全面而深入的认识。通过CBL教学法把理论知识和临床实践有机结合起来，把学生带入特定的现场和角色，给学生创造思考问题的条件，使学生将所学知识灵活应用到实践中，增强了学生分析、解决问题和适应临床实际工作的能力，有效促进了理论向实践的转化，提高了消化内镜的诊断技能。

3.5应用以微信平台为依托的教学模式

该模式既弥补课堂教学不足，又达到长期继续教育的目的。随着网络技术的迅速发展，教育信息化的强势推广及智能手机的广泛普及，学生获取信息的途径更为多样，不再单纯依赖课堂教育和书本，以现代化通信技术为依托的学习模式受到越来越多的人的重视。微信是腾讯公司于2011年推出的一款通过网络快速发送文字、图片、语音短信、视频等的手机软件，以免费、流量低、方便快捷的特点迅速获得大众的喜爱。公众平台是腾讯公司在微信的基础上增加的功能模块，通过公众平台，单位、机构、企业、个人均可以打造一个微信公众号，实现和特定群体的文字、图片、语音、视频的全方位沟通、互动。基于此，本院构建了微信支持下的混合式教学，在消化内镜学习带教及交流中收到了良好的效果。先后创建了“遵医附院内镜进修与学习交流群”“遵医附院消化道早癌研讨群”“超声内镜群”等学习交流群。在群中不定期消化内镜相关的学习资料，如幻灯片、Word文档、PDF文档、视频资料等，的学习资料内容多样，如消化内科基本知识的学习、消化道早期癌病例讨论、消化及内镜最新进展等。微信支持下的混合式教学为学生在课堂之外，提供了一个很好的学习和交流的平台，既对消化内镜的基础知识进行了学习，又了解了最新的消化内镜进展，同时也在此平台中大家能够长期相互交流、学习，共同提高。

4展望

消化内镜的教学是一项任重道远的任务，要培养一名全面合格的消化内镜医生是一项艰巨的工作，可能需要很长时间才能完成。本院采用多模式教学法进行消化内镜教学，优化教学方案，让学生在逐步熟练内镜操作流程的基础上，掌握内镜操作技巧，并不断提高消化内镜专业知识水平，培养出合格的内镜医生。当然，教学中存在的问题依然很多，仍然需要大家不断地探索和总结，才能在今后的教学工作中越做越好。

参考文献

[1]陆星华.消化内镜学[M].北京：科学出版社，1995：107.

[2]李兆申.重视消化内镜的规范化诊断[J].临床消化病杂志，2006，18（3）：131.

[3]工藤进英.结肠镜插入法-从初学者到熟练者[M].东京：医学书院股份公司，1997：31-44.

[4]张金华，叶磊.体验式教学研究综述[J].黑龙江高教研究，2010，194（6）：143-145.

[5]张亚清，程晓刚.多元化教学模式在血管神经病学临床教学中的应用[J].中国卒中杂志，2013，8（5）：417-418.

作者：李红平；谢睿；狄连君；方兴国；肖宏；石国庆；吴会超 单位：遵义医学院附属医院消化内科/贵州省消化内镜诊断与治疗工程中心