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起搏器囊袋感染新治疗方法

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《临床心电学杂志》2015年第四期

随着起搏器临床使用率的迅速增加,相关的装置感染并发症已经引起的广泛关注[1]。自2000年开始,美国心律学会、美国心脏病协会、英国心脏病学会等分别公布了CIED感染的诊疗专家共识,并进行了更新,我国也于2013年公布了CIED感染诊断与处理的中国专家共识[2~5]。根据2009年之后公布的指南建议,所有单纯囊袋感染的患者必须完全拔除起搏器及电极导线。但是,在此前相当长的时间里,起搏器囊袋感染的处理方法差异很大。其中非常有代表性的方法就是“仅对原有囊袋进行局部清创不进行电极拔除术,而在对侧植入新的起搏器及电极导线”。这一现象并非我国独有,在美国、意大利等国家都有类似情况。目前的指南文件并没有对此类病例进行明确分类,也没有制定针对性的治疗策略。如果采取相对激进的方法,即完全拔除囊袋感染侧以及新植入的非感染侧的起搏器和电极导线,不仅增加电极拔除术的并发症风险,也将增加患者的经济负担。因此,从减少手术风险和卫生经济学负担的角度出发,保留非感染侧起搏系统可能成为适用于临床的起搏器感染处理新策略。本研究旨在探讨这一方法的临床安全性及可行性。

一、资料与方法

1.研究对象2013年1月至2014年6月连续入院,因一侧囊袋感染而在对侧植入新起搏系统的患者。所有患者入组前均在外院接受局部囊袋清创,取出起搏器,但未拔除电极导线,并在对侧植入新起搏系统(图1)。根据治疗策略,入选患者随机分为两组,观察组:仅拔除单纯囊袋感染侧的原有系统,保留新植入的非感染系统;对照组:完全拔除两侧起搏系统。

2.研究方法所有入选患者常规采集基本信息,术前接受血常规、胸片、心脏超声检查,明确诊断单纯囊袋感染。诊断标准参考《2009年美国心律学会电极拔除专家共识》[2]。入选标准:①患者一侧单纯起搏器囊袋感染,曾接受囊袋局部清创而未拔除起搏器电极导线;②在对侧植入新起搏器及电极导线;③原有囊袋感染复发。排除标准:①患者囊袋感染同时并存菌血症或感染性心内膜炎,即血培养阳性,或心脏超声可见电极导线、瓣膜赘生物;②对侧新植入系统也出现囊袋感染;③同时存在其他结构性心脏病而须接受外科手术治疗的患者;④拒绝接受经静脉电极导线拔除术的高危患者(年龄>85岁,肾功能衰竭)。手术方法的选择:①观察组患者原则上选择经上腔静脉拔除电极导线,以避免感染侧电极进入心腔内污染对侧新植入的电极导线;当观察组患者伴有电极导线残留过短,无法从上腔静脉拔除时,采用下腔静脉途径。②对照组患者完全拔除双侧起搏器及电极导线,可根据电极植入时间、血管粘连程度等情况选择上腔或下腔静脉途径。手术器械:上腔静脉途径工具包括锁定钢丝(lockingstylet,美国Cook公司)、伸缩式机械鞘(Telescopingsheath,美国Cook公司)、螺旋式机械鞘(Evolutionsheath,美国Cook公司);下腔静脉途径工具包括回收网篮(ByrdWorkstationwithBasket,美国Cook公司)、针眼式抓捕装置(Needle'sEyeSnare,美国Cook公司)。再植入:观察组患者因保留非感染侧新植入系统,仅拔除囊袋感染侧电极导线而无需再植入新系统。对照组患者拔除双侧系统后血培养持续阴性72h植入新起搏系统。随访:随访一年,对比两组原位囊袋感染复发及新增对侧感染情况,检验保留仅拔除原有感染侧起搏器及电极导线而保留非感染系统的临床安全性及可行性。

3.统计学分析采用SPSS20.0统计软件包对数据进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示。比较两组原位囊袋感染复发率及对侧囊袋新增感染发生率。组间频数比较采用卡方检验。以p<0.05为差异有显著性。

二、结果

1.基本情况2013年1月至2014年6月,共入选45例因一侧囊袋感染而在对侧植入新起搏系统的患者。所有患者入组前均在外院接受局部囊袋清创,取出起搏器,但未拔除电极导线,并在对侧植入新起搏系统。观察组23例,其中男性14例(60.8%),年龄54.6±10.7岁,首次植入时间(即囊袋感染侧系统的植入年限)5.7±1.7年,囊袋感染时间13.4±4.2月,新系统植入时间7.4±2.9月。因二次手术导致囊袋感染的患者16例(69.5%),其中起搏器更换术后的患者15例(65.2%),因调整电极进行二次手术导致囊袋感染者1例。首次植入起搏器即发生囊袋感染者7例(30.4%)。感染侧装置类型:VVI起搏器3例,DDD起搏器19例,CRT1例。对照组22例,其中男性12例(54.5%),年龄57.1±8.9岁,首次植入时间(即囊袋感染侧系统的植入年限)6.4±2.2年,囊袋感染时间12.1±3.8月,新系统植入时间9.1±3.7月。因二次手术导致囊袋感染的患者16例(72.2%)。首次植入起搏器即发生囊袋感染者6例(27.8%)。感染侧装置类型:VVI起搏器3例,DDD起搏器17例,CRT2例。两组患者基本情况比较无统计学差异(表1)。

2.治疗情况观察组进行单侧(囊袋感染侧)起搏器电极导线拔除术,其中经上腔静脉拔除者19例(82.6%),经下腔静脉拔除者4例(17.4%)。手术时间2.6±0.4h,使用两种以上工具者18例(78.2%),使用一种工具者5例(21.8%)。所有患者均成功拔除电极导线,无手术相关并发症。并且,完整保留对侧起搏系统,未出现电极脱位等。对照组进行双侧起搏器电极导线拔除术,其中经上腔静脉拔除者9例(40.9%),经下腔静脉拔除者13例(59.1%)。手术时间1.7±0.5h,使用两种以上工具者6例(27.2%),使用一种工具者16例(72.8%)。所有患者均成功拔除电极导线,无手术相关并发症。拔除术后血培养持续阴性72h,在对侧植入新起搏系统。两组手术即刻成功率均为100%,拔除途径、手术时间、使用工具数量等方面存在统计学差异(p<0.05,见表2)。

3.感染发生率的比较为检验仅拔除原有感染侧起搏器电极导线而保留非感染系统的临床安全性和可行性,本研究设置了至少一年的随访期,观察原位囊袋的感染复发率和新植入系统的新增感染发生率。结果显示,两组患者均未发生原位囊袋感染复发。观察组的保留起搏系统和对照组的拔除术再植入系统均未出现新增感染。两组比较无统计学差异(p>0.05,见表3)。

三、讨论

起搏器感染的诊断与处理是近15年来心脏起搏与电生理领域备受关注的焦点。其中,单纯囊袋感染是最常见的感染类型,根据最新指南及专家共识的意见,完全移除起搏器及电极导线是唯一行之有效的治愈方法。但是,需要指出,在相关指南及专家共识颁布之前,单纯起搏器囊袋的不规范处理方法较为普遍。因此存在一类非常特殊的情况,即患者出现单纯囊袋感染后,医生仅进行了局部囊袋清创、取出了起搏器,但未拔除电极导线,并且在对侧植入了新的起搏器系统。这就形成了感染和非感染侧并存的情况。这一特殊情况不仅为我国独有,在美国、意大利等国家也曾出现。指南和专家共识文件中并未涉及这类患者,也没有给予明确的治疗建议。因此,对这一特殊患者群应该采取何种治疗策略成为临床电生理医生的新挑战。本研究尝试了一种全新的治疗方法,即拔除原来囊袋感染侧的电极导线,而保留已经在对侧植入的非感染的新起搏系统。这一新方法基于以下考虑:①减少电极导线拔除术的并发症风险。如果完全拔除双侧系统,意味着至少增加一次以上的手术操作,而鉴于电极拔除术本身的技术特征,“拔除双侧系统”的治疗策略可能具有更高的严重并发症风险;②减少患者及医疗机构的经济负担。如果将对侧非感染系统同时拔除,则意味着患者需要择期再次植入一套全新系统,这无疑将显著增加经济负担;③减少再植入部位的局限。这是医生将面对的更为复杂、更为棘手的临床挑战。如果拔除双侧系统,不仅将进行再植入手术,而且将面临“难以选择再植入部位”的严峻情况。首先,为避免再次感染,指南明确指出“必须在感染囊袋的对侧区域再植入新系统”。其次,拔除对侧非感染系统后,其囊袋部位也无法再次使用,因为这将极大地增加二次手术的感染发生率。因此,必须在非感染侧的其他部位植入新系统,而避开原有囊袋。所以,只能在患者非感染侧的下位胸壁或肩背部制作囊袋,然后通过皮下隧道连接新植入的电极导线。这一方法的复杂性十分明显。正是基于上述考虑,我们尝试采用了新的处理策略。这一新方法遵循了指南的基本原则,即完全移除囊袋感染侧的起搏器和电极导线,有效根治囊袋感染避免原位复发,同时避免了因二次手术导致的对侧新增感染,以及再植入手术的复杂情况。研究结果证明了这一治疗新方法的临床安全性和可行性。入选的两组患者术前的基本情况没有统计学差异,均成功进行了电极拔除术。对于手术途径的选择,观察组首选上腔静脉途径拔除感染侧电极导线,主要为避免电极的体外远端进入心腔内污染对侧的非感染系统,而对照组不存在手术途径的限制,所以两组的手术途径存在统计学差异。此外,78.2%的观察组病例使用了两种以上的拔除工具,而对照组为27.2%,两组存在统计学差异。这主要是因为观察组主要采用经上腔静脉途径,往往需要锁定钢丝联合机械鞘进行操作。而对照组以下腔静脉途径为主,单纯应用下腔抓捕装置即可完成拔除手术。

还应该注意到,尽管两组均成功拔除了电极导线,手术即刻成功率达到100%,但观察组的手术时间长于对照组(2.6±0.4hvs.1.7±0.5h,p<0.05),这是操作特点决定的。首先,由于观察组多使用两种以上工具进行拔除,其操作步骤更多。其次,观察组需要保留对侧非感染电极导线,因此操作需要更加仔细。例如,患者首次植入的电极导线多数超过4年,已经在心内膜形成较为牢固的纤维组织包裹,在拔除导线的过程如果操作不慎,极有可能导致对侧电极导线脱位。同时,两侧电极导线之间可能存在粘连,拔除感染侧电极导线时可能牵拉对侧导线引起脱位。与之相反,对照组采用完全拔除双侧导线的策略,不存在上述操作方面的顾虑,因此手术时间短于观察组。为准确判断新方法的安全性和可行性,我们对入选患者均设置了至少一年的随访期,其中最长随访时间达到2.5年。结果表明,两组患者均未出现囊袋原位复发及对侧新增感染。这一结果提示,在本研究入选的特殊患者人群中,保留对侧非感染系统的处理策略具备临床可行性。需要特别说明的是,本研究入选的特殊病例均在入院前接受了不规范的处理,即没有拔除囊袋感染侧的电极导线却在对侧植入了新的起搏系统。正是这一不规范的操作产生了上述的特殊患者人群,进而为后续的治疗带来了极大困难。因此,本研究结果的临床意义绝不仅仅是证明了新方法在特殊人群中的应用价值。更重要的是,其再次证明了不规范的处理策略对起搏器囊袋感染治疗结果的恶劣影响。

作者:田轶伦 李学斌 王龙 李鼎 段江波 郭飞 昃峰 苑翠珍 郭继鸿 谭学瑞 单位:北京大学人民医院心脏中心 汕头大学医学院第一附属医院

临床心电学杂志责任编辑:杨雪    阅读:人次
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