炎症性肠病的血清标志物研究范文

《临床检验杂志》2014年第六期

1一般性炎症反应标志物

1．1C反应蛋白(CRP)CRP是由肝脏产生的对急、慢性炎症反应产生的应激蛋白质。IBD活动期时产生的炎性细胞因子(如IL-6，TNF-α和IL-1β等)可刺激肝脏产生大量CRP，浓度可升至5～200mg/L。但CRP升高并不具特异性，在一些病毒和细菌感染、自身免疫病、恶性肿瘤和其他一些组织损害的疾病中也升高。CD患者CRP的升高水平比UC患者更显著。CRP可用于鉴别活动性CD和非炎性肠道紊乱。CRP诊断UC的敏感性较差，不能单独作为排除UC诊断的BM。活动性CD患者CRP水平升高时，86%的患者结肠镜检查会显示有活动性黏膜炎症反应。CRP还可预测CD患者对英夫利昔单抗(infliximab)的治疗反应和疾病的复发。

1．2血沉(ESR)ESR是一个非特异的，但能快速评价急性期反应的指标。相比于CRP，ESR在炎症反应中上升和下降的速度更慢并且在疾病活动中变化范围更小。虽然如此，ESR仍可用作判断IBD活动性的指标之一。

1．3其他实验室指标在IBD活动期，血小板计数升高且血小板体积减小。WBC计数在IBD中会升高，但不具特异性且受一些治疗如糖皮质激素的影响较大。血清清蛋白在严重急性炎症反应时会降低，但会受机体营养状况的影响。α-酸性糖蛋白是另一种肝细胞分泌的急性期反应蛋白，与IBD的活动性相关，但因半衰期长(5d)而应用受限。此外，IBD患者粪便中钙卫蛋白和乳铁蛋白也会升高，并与炎症程度相关。

2血清标志性抗体

已发现在CD和UC患者血清中存在多种抗微生物抗体，作为一种非创伤性的、有较高诊断特异性和敏感性的指标，已为临床医生采纳，多以单独或联合检测的方式应用于IBD的临床诊断和治疗监测。各种抗体在CD和UC中的检出率和可能的临床意义见表1。

2．1抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophilcyto-plmicantibody，ANCA)ANCA存在于多种自身免疫病患者体内，是诊断Wegener坏死性肉芽肿性血管炎的一种特异性自身抗体。经典检测方法是间接免疫荧光试验(A)。核周型ANCA(p-ANCA)为IBD特异性ANCA，但滴度与IBD活动性不相关。其主要靶抗原为细胞核组蛋白(H1)，可见于20%～80%的UC患者和5%～25%的CD患者。ANCA阳性也可见于系统性血管炎、原发性硬化性胆管炎(PSC)和自身免疫性肝炎(AIH)、嗜酸性粒细胞性结肠炎和胶原性结肠炎等疾病。

2．2抗酿酒酵母抗体(anti-Saccharomycescerevisiaeantibody，CA)CA和ANCA是最早用于IBD诊断的血清标志性抗体。CA可与S．cervisiae细胞壁上分子量为20万的磷酸肽甘露聚糖的甘露糖序列结合，推测CA的产生与针对S．cervisiae上抗原表位的免疫反应或与未知微生物抗原产生的交叉免疫反应有关［16］。CA主要出现在CD患者体内，阳性率为50%～80%，在UC及健康人群的阳性率分别为5%～15%和1%～7%［13，17］。值得注意的是，CA阳性也可见于贝赫切特病、乳糜泻、AIH和原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者。

2．3抗外膜孔道蛋白C(outermembraneporinC，OmpC)抗体OmpC是CD患者回肠病变处的侵袭性大肠埃希菌快速生长的必需物质。抗OmpC见于约50%CD患者，且多见于溃疡穿孔的CD患者。在UC及健康对照者中阳性率分别为5%～10%和5%。

2．4抗鞭毛蛋白(CBir1)抗体CBir1是一种细菌鞭毛相关抗原，首次发现于小鼠的肠道菌群中。该抗原在免疫缺陷的小鼠中能够诱发结肠炎。抗CBir1抗体也存在于约50%CD患者，在UC及健康对照者中阳性率分别为6%和8%，血清抗CBir1抗体阳性有助于在p-ANCA阳性患者中区别CD和UC［20］。

2．5抗荧光假单胞菌相关序列I2抗体(抗I2抗体)I2是从活动期CD患者的黏膜固有层单核细胞中鉴定得到细菌转录因子家族的一个DN段，后来发现和荧光假单胞菌有关。抗I2抗体存在于约50%CD和10%UC患者，但在一些非炎性肠病和健康人群中也有较高阳性率［20］。抗I2抗体阳性CD患者易发生纤维狭窄。

2．6抗鞭毛蛋白A4-Fla2和Fla-X的抗体(抗A4-Fla2、抗Fla-X)鞭毛蛋白(flagellin)A4-Fla2和Fla-X是最新发现的细菌表面蛋白。对252例CD患者进行前瞻性研究发现，59%的患者有抗A4-Fla2抗体，57%有抗Fla-X抗体。

2．7抗多聚糖抗体CD患者也存在多种抗多聚糖抗体，包括抗昆布多糖糖苷糖抗体(anti-laminaribio-sidecarbohydrateantibody，ALCA)、抗壳糖糖苷糖抗体(anti-chitobiosidecarbohydrateantibody，ACCA)、抗甘露糖二糖苷抗体(anti-mannobiosidecarbohy-drateantibody，AMCA)、抗壳糖抗体(anti-chitin，anti-C)和抗昆布多糖抗体(anti-laminarin，anti-L)等。和CA类似，这些抗体都是针对微生物表面糖类物质的。ALCA和ACCA主要和CD有关，阳性率为17%～28%，低于CA的阳性率。因这些抗体在CA阴性的CD患者中阳性率为34%～44%，所以有助于与UC进行鉴别［23-25］。

2．8抗胰腺抗体(anti-pancreaticantibodies，PAb)PAb的靶抗原目前尚未明确。PAb诊断CD的敏感性仅30%，UC和健康对照者阳性率分别为2%～6%和0%～2%，在CD中的病理意义尚不明确。

3血清标志性抗体对IBD的临床意义

3．1与非IBD鉴别诊断血清标志性抗体的检测可用于区分IBD和功能性肠紊乱、感染性胃肠炎等非IBD患者。后者可能出现类似IBD的临床表现(如功能性肠紊乱、感染性胃肠炎等)。抗体检测在患儿中尤为重要。对3841例UC患者和4019例CD患者的一项meta分析结果显示，p-ANCA和CA单独一项阳性区分IBD和非IBD的敏感性为63%，特异性为93%。各种抗体的诊断效能见表2。其中CA在诊断IBD中的敏感性(31%～45%)和特异性(90%～100%)最高，抗OmpC、ACCA、ALCA、AMCA、抗-C和抗-L虽有较高特异性，但敏感性均较低，不宜用作IBD筛查性标志物［12］。迄今尚无一种抗体的诊断效能超过内窥镜、组织病理学和影像学检查。但抗体检测可作为一项重要的辅助诊断手段，特别是当诊断尚不明确时。

3．2CD和UC的鉴别诊断当评估单一抗体的作用时，CA对诊断CD、p-ANCA对诊断UC均具有最好的敏感性和特异性。CA和p-ANCA联合检测比单项检测能更好地区分CD和UC。CA+/p-ANCA－诊断CD的敏感性为55%，特异性为93%。p-ANCA+诊断UC的敏感性和特异性分别为55．3%和88．5%。在用传统诊断方法难以区分CD和UC时，p-ANCA和CA联合诊断更具价值。CA、ANCA和抗OmpC、抗CBir1和抗I2抗体等可组成血清抗体谱，联合诊断IBD的敏感性和特异性分别可达67%和76%。抗A4-Fla2和抗Fla-X在UC患者中的阳性率仅为6%，而在CD患者的阳性率为50%～60%，故在鉴别CD和UC中起重要作用［22］。对1225例IBD患者、200例对照和113例其他胃肠病患者的研究发现，联合检测CA、p-ANCA和ALCA能提高诊断精确度［29］。抗多聚糖抗体能提高诊断CD的特异性，并有可能对CA阴性的患者有诊断作用［30］。血清CA和p-ANCA阳性虽非确诊IBD的标志，但如均为阴性，则可以排除IBD的诊断。

3．3预测IBD表型转归大约10%～20%的IBD患者不符合CD或UC的严格标准，这些患者被称为未分类IBD(IBD-U)或未定型结肠炎(indeterminatecolitis，IC)。抗体检测在预测IBD-U的转归和IBD的表型进展中起重要作用。在对97例IBD-U进行平均9．9年的随访研究时发现，CA+/p-ANCA－可预测80%的IC转归为CD，而CA－/pANCA+可预测63．6%IC转归为UC［31］。AMCA预测IBD-U发展为CD较CA具有更大的作用(敏感性45%vs27%，特异性100%vs71%)。

3．4判断病情抗体检测在判断CD患者病变部位及并发症中发挥一定作用。小肠病变常与CA、抗-L和抗CBir1相关，但病变部位与ACCA、AMCA、抗-C、抗OmpC或抗I2无关。当CA与下列抗体联合出现时，病变多累及小肠:抗OmpC、抗OmpC/抗I2、ALCA/ACCA、ALCA/ACCA/AMCA、ALCA/ACCA/AMCA/抗OmpC、ALCA/ACCA/AMCA/抗-L/抗-C。结肠病变与p-ANCA有关，儿童患者未发现CA、抗OmpC或抗CBir1抗体与上消化道病变存在关系［12］。肠道狭窄与CA和抗I2抗体有关，与抗OmpC和抗CBir1抗体的关系尚有争议［12］。肠道穿孔与CA、ACCA、抗-L和抗-C相关，与抗OmpC和抗CBir1的关系不明确［12］。UC表型和抗体间尚未发现存在关联。p-ANCA+患者容易发展为严重UC，并对常规治疗不敏感，需尽早手术。高水平p-ANCA的患者在回肠袋－肛肠吻合术后容易发展为结肠袋炎［12］。

3．5判断预后和预测病程50%的CD患者在诊断10～20年后有比较单一的病程，其余50%患者则在诊断后20年内会出现肠腔狭窄和瘘管等并发症，并且在诊断后6个月内需要手术治疗。对有高并发症风险性的患者出现并发症之前实施治疗尤为重要。Mow等［33］在303例CD患者中发现，血清抗体阳性及其滴度与并发症出现有关。CA阳性能够预测疾病进展更快、发病更早，更易发生肠道狭窄和穿孔，需要病变肠段切除;p-ANCA和CD并发症无关;抗OmpC和肠壁狭窄、穿孔和小肠外科手术有关［33］。抗CBir1和小肠疾病、内部穿孔疾病和纤维素渗出有关，但与小肠外科手术无关［34］。抗A4-Fla2和抗FlaX与肠腔狭窄和小肠型疾病正相关［22］。抗多糖抗体、抗-L和抗-C也与肠腔狭窄和穿孔疾病的发展及需要手术有关［29］。对儿童CD进行前瞻性研究发现，8．2%～9%一种或多种抗体(CA、抗I2、抗OmpC)阳性患儿会出现并发症，而在抗体阴性的患儿中这个概率只有2．3%～2．7%［35］。CA、抗OmpC和抗CBir13种抗体同时阳性者比单项或2项抗体阳性者疾病进展更快。Rieder等［36］研究发现，入院时无并发症和未经手术的患者，若单独CA、AMCA或抗-L阳性，或CA、ACCA、ALCA、AMCA、抗-L、抗-C中至少2个阳性时更易出现并发症;而对于入院时已有并发症和曾经手术过的患者，若单独抗-L阳性，或CA、ACCA、ALCA、AMCA、抗L、抗C中至少2个阳性时，易出现新的并发症和需要再次手术。在IBD-U患者中发现，术前检查CA、抗-L和抗OmpC阳性者术后发生陷凹和肠瘘的危险性增高;p-ANCA、CA或抗OmpC/抗I2阳性者术后发生慢性囊膜炎的危险性增高。

3．6预测疗效上述抗体在监测药物疗效中的作用尚有争议。有研究显示，CA与氨基水杨酸、硫唑嘌呤疗效相关［38］。p-ANCA+或CA－CD患者，对英夫利昔单抗反应性较低［38］。但其他研究未能证实该结果。抗OmpC+/抗I2+CD患者比抗OmpC－/抗I2－患者对布地奈德(budesonide)/甲硝唑/环丙沙星联合治疗的缓解率高;相反，若单独用布地奈德治疗，抗OmpC－/抗I2－CD患者缓解率高于抗OmpC+/抗I2+CD患者［39］。未发现ALCA、ACCA、AMCA、抗OmpC、抗I2或p-ANCA与CD疗效有关。p-ANCA－UC患者对英夫利昔单抗反应性较高［40］，而p-ANCA+/CA－UC患者疗效不佳［41］。

4结语

血清学标志物在IBD中的临床应用正日益得到重视和采纳。已有一些确定、可靠的BM用于IBD的临床诊断。但由于敏感性和特异性不理想，任何一种抗体测定均不可代替目前IBD常规诊断手段。抗体检测在CD和UC的鉴别诊断、预测IBD病情进展及并发症的发生中发挥重要作用，可作为一项重要的辅助诊断手段，特别是当多种抗体联合检测时，其作用更为突出。今后应通过蛋白组学/免疫蛋白组学技术筛选更优质的IBD的靶抗原，建立敏感性、特异性更高的诊断IBD的免疫学技术。

作者：李晓军刘阳单位：南京军区南京总医院临床中心实验科