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临床药学服务于骨科的体会范文

时间:2022-05-26 10:17:59

临床药学服务于骨科的体会

1开展临床药学服务的实践

1.1参与或协助医生合理用药临床药师作为合理用药的主体,在不断充实并完善自身的前提下,收集整理药学信息,并深入临床参与临床查房、会诊、病例分析讨论,对患者进行药学监护,利用丰富的专业知识,从药物的有效、安全、药动学等方面为医师在临床合理化用药方面提供科学依据,共同制定合理给药方案、提高临床药物治疗水平,从而提升患者的生存质量。

1.1.1抗生素的使用首先参与了该科室围手术期预防用药的使用和管理。从2009年起,我院为响应卫生部关于抗菌药物临床应用管理,临床药师着重在外科病房,针对无指征或者指征不强的预防用药、用药时机不当、预防用药起点偏高或盲目联合用药、术后用药疗程过长等问题,实行强制规范,采取惩罚措施。经过3年的干预,目前我院部分需手术的患者,这种情况基本上已杜绝。其次是对感染性疾病抗生素的治疗用药监管。临床药师针对感染部位可能的病原菌、病原菌的耐药情况及特殊人群用药等,分析不同抗生素之间的抗菌谱、耐药程度,同时根据抗生素的PK/PD原理,协同医师一起制定抗感染治疗方案。经过与临床医师的多次沟通和建议性分析,临床药师成功解决了多例严重感染患者的用药问题后,临床药师逐渐被医师认可,大部分用药建议亦被临床医师所接纳。如1例慢性骨髓炎患者,外伤骨折术后长期伤口不愈,窦道形成,伤口有脓液渗出,医师给予头孢呋辛2g,2次/d,给药治疗7d,患者病情无明显改变,脓性分泌物多,浅绿色并出现发热。临床药师建议更换抗生素,根据病原微生物学特征,考虑铜绿假单胞菌可能,调整为头胞哌酮舒巴坦3g,3次/d。3d后,患者引流液培养结果提示铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌,前者仅对多粘菌素敏感。药师建议在此基础上加用磷霉素3g,3次/d,而医师不同意此方案,要求改用美洛培南。药师认为,该患者确为铜绿假单胞菌感染而非定植菌,多重耐药的情况下通过联合抗感染比单用美洛培南临床效果好,并采用时间差攻击疗法,使用磷霉素60min后再滴注头孢哌酮舒巴钠,两药联用可抑制铜绿假单胞菌生物膜的形成和对抗细菌耐药。医师采纳临床药师意见后,抗感染治疗20d,患者引流液明显减少,感染得到有效控制。

1.1.2重视骨科质子泵抑制剂(PPI)的使用外科围手术期应用PPI预防应激性溃疡(SUB),是造成PPI滥用的一个重要因素。并非所有骨科手术患者都需要常规性应用PPI来预防SUB,预防仅限于危重患者,而不应作为常规。应激性溃疡防治建议中指出,SUB的高危人群,均有PPI预防使用指征,如:(1)高龄(年龄≥65岁);(2)严重创伤(颅脑外伤,烧伤,胸腹部复杂、困难大手术等);(3)合并休克或持续低血压;(4)严重全身感染;(5)并发MODS、机械通气>3d;(6)重度黄疸;(7)合并凝血机制障碍;(8)脏器移植术后;(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;(10)1年内有溃疡病史。而临床情况是,手术患者基本上均使用PPI,甚至部分患者从手术开始用至出院,使用指征、疗程均把握不严。临床药师参考应激性溃疡危险因素预防循证指南及药品说明书等,对骨科围手术期患者质子泵抑制剂的使用,从用药指征的强弱、用药疗程等方面制定干预措施。经过1年的努力,成效显著,基本上做到了患者术后一旦可耐受肠道营养或从SICU转入普通病房,即停用PPI。

1.1.3药物配伍问题由于新药不断涌现,药物配伍问题越来越复杂,常常出现沉淀、变色、降解等现象,导致药物配伍不当,威胁患者安全。临床药师跟随医师查房后,直接参与当日医嘱调整,遇到不合理配伍问题及时提出并阻止。如临床常见配伍组合:葡萄糖+胰岛素+维生素C,其中维生素C的连二烯醇式结构具有强还原性,在体内脱氧易导致胰岛素失活,引起血糖升高,二者不能配伍使用;再如护肝药物多烯磷脂酰胆碱稀释于0.9%氯化钠中,而该药说明书表明严禁用电解质溶液,只能用葡萄糖稀释否则将出现沉淀反应,有些医师因没有仔细阅读说明书,容易忽略这点。如此种种问题,临床用药时有发生。临床药师发挥药学专长,有效阻止了药物配伍不当问题的发生,不但减少了医患纠纷,也赢得了医、护、患对临床药师的认可。

1.2重视药物不良反应(ADR)监测外科医师关注的主要是手术的成功与否,对ADR事件的反应存在以下两方面的错误:其一,部分医师忽视药物不良反应,当出现药物不良反应,也只是对症处理,口服抗过敏药物,停药或换用其他药物,不考虑深层次的原因。其二,对ADR过分夸大,患者手术很成功,术后一旦出现病情突变,即认定ADR所致。因此,临床药师首先应对外科医师进行ADR的普及宣教,药品具有双重性,治疗疾病同时,也会对机体产生或多或少的危害,引起生理和生化机能的紊乱等不良反应,用药应慎重;其次,面对ADR事件该如何防治,对骨科常用药物,如活血化瘀药物、抗生素、止痛药等,将ADR及注意事项等装订成小手册分发给医师、护士和患者,一起关注用药后不良反应。当患者出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,医师难以辨别时,临床药师应从药理学角度,同医师一起分析所有药物并逐一排除,再确定何种药物可能性更大,而不是全盘认定,这关系着患者后期用药和康复。类似问题经过多次的讨论与分析后,医师掌握了应对技巧,再次遇到问题时也就可按此办理。

1.3重视对患者的用药教育随着医学科学的发展,患者对自身健康的需求越来越高,药学服务模式也随之发生改变,对患者实施用药教育也提升到一个重要的位置,改变了长期以来众多患者过分依赖医护人员,习惯于到医院打针、用药,而缺乏自身在疾病治疗中的作用等种种片面认识。临床药师对患者进行用药教育,不单纯是对住院患者当下的用药行为,还有出院以后的用药指导,以及其他疾病的用药教育。对患者进行用药教育的形式也多种多样,如每月底的课堂讲座、床旁用药教育等,对于某些特殊制剂,如吸入剂要求规范使用的则亲自示范,编写出院后的用药教育卡及知识小册子等。用药教育的内容包括:首先是药物的合理选择,针对不同人群提供相应药物的知识,教育患者不要盲目用药,盲目听信他人、广告宣传用药,纠正使用药物越多越好的想法;其次是药物的正确使用方法、时间和剂量调整等等;第三是给患者提供药物安全信息,提醒患者用药前应注意的事项,如可能出现药物不良反应、是否具有成瘾性等,让患者有知情权和心理准备,如何发现或判断药物不良反应,应采取何种措施等等;第四是向患者解释他们所患疾病和药物治疗目的,不能擅自停药或换药,鼓励患者与医护人员建立伙伴关系,提高患者对医护人员的信任度,增强患者的用药依从性,更好地配合临床治疗。

2小结

临床药学工作的开展,既是医院药学未来发展的重点方向,也是时代的需要。目前,我国临床药学服务还处于起步阶段,临床药师服务于临床的能力还亟待提高。笔者作为一名临床药师,通过在骨科开展临床药学服务,既是对自身知识储备的一种提升,又学习了药学专业以外的临床思维能力,包括疾病诊断和治疗,为今后临床药学工作的深入开展大有裨益。

作者:汤世玲徐永清单位:中南大学湘雅医院药学部

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