临床药师参与药学服务分析范文

1肝功能损害患者药物治疗方案的制定与调整

例3:男，72岁，肝硬化，患者入院后诉便秘，临床药师建议乳果糖治疗。另外，肝硬化患者因门脉压力升高引起痔静脉曲张，用过强的通便药，腹泻严重可能导致痔静脉破裂出血。乳果糖的适应症为便秘，预防和治疗肝性脑病，故该患者便秘应首选乳果糖。结果建议被采纳。

2用药代动力学、药效学知识提供药学服务

例4:男，57岁，慢性阻塞性肺疾病急性加重;上消化道出血;高血压Ⅰ级极高危组;食管癌术后。患者因咳嗽咳痰气急加重入院，入院后呕吐，呕吐物咖啡色，呕吐物OB+;黑便，大便OB++。予以雷贝拉唑片治疗5d后，仍解黑便。临床药师建议停用雷贝拉唑片改为泮托拉唑针40mgivgttbid治疗。分析:①治疗上消化道出血关键是迅速有效地提高胃内pH值，当胃内pH＞6时，口服给药不能使胃内pH值保持在5以上，而静脉大剂量用质子泵抑制剂能维持胃内较高pH，减少再出血。②泮托拉唑具有独特的Ⅱ相代谢途径，当Ⅰ相代谢被占据时，可通过Ⅱ相途径代谢，药效学更稳定。③泮托拉唑针为40mg，14.6元，属于廉价药。结果:泮托拉唑针治疗3d，大便色变黄，大便常规正常。例5:男，70岁，支气管哮喘。患者诉气促、气急，凌晨3～4点气促明显。临床药师建议班布特罗片10mgpoqn治疗，并告诉患者晚上20:00左右服用。分析:班布特罗吸收后缓慢代谢成有活性的特布他林，特布他林和中间代谢物对肺有亲和力。口服班布特罗后，特布他林约7h可以达到最大血药浓度。故晚上20:00服用，凌晨3～4点可达最高血药浓度，可有效缓解患者气促、胸闷症状。例6:男，80岁，冠状动脉粥样硬化、阵发性心房颤动、心力衰竭(心功能Ⅳ级);双侧胸腔积液。患者心力衰竭，利尿剂抵抗。治疗小组讨论:托拉塞米针与呋塞米针选用哪个较适宜?药师建议选用托拉塞米针。分析:托拉塞米与呋塞米均为髓袢利尿剂，属高效能利尿药。托拉塞米利尿强度大于呋塞米，具有醛固酮拮抗作用，起到双重排钠、相对保钾作用，长期用不易产生利尿抵抗，不良反应与呋塞米相似，但产生失钾程度轻，耳毒性亦相对较低。

3临床药师用药剂学知识提供药学服务

例7:医师问药师:为什么肾功能障碍者不宜选用注射用伏立康唑?临床药师答:注射用伏立康唑含有羟丙基－β－环糊精，其在肾脏排泄，中度到重度肾功能损害患者羟丙基－β－环糊精的半衰期延长，有赋形剂蓄积的风险。医师问:那为什么用羟丙基－β－环糊精作为赋形剂?临床药师答:羟丙基－β－环糊精具有对热稳定，溶血作用小、对肌肉和粘膜几乎无刺激，且其水溶性好，溶解度高，作为主分子具有较大的空穴结构，将客分子伏立康唑包合后，使水溶性低的伏立康唑溶解度增大，溶出速率增加，生物利用度提高，是第1个可用于注射制剂的环糊精衍生物。

4临床药师用药物化学知识提供药学服务

例8:男，68岁，慢性阻塞性肺疾病急性加重，骨量减少。住院期间左氧氟沙星注射液治疗后，咳嗽咳痰好转，胸闷气急缓解。出院带药给予左氧氟沙星片抗感染、碳酸钙维生素D3补钙治疗。药师建议患者抗感染结束后再补钙。分析:氟喹诺酮类药物结构中的3，4位分别为羧基和酮羰基，对活性不可缺少，又极易和金属离子如钙、镁、铁、锌、铝等形成螯合物，降低药物抗菌活性，不宜联合使用。临床药师深入临床一线，回答医师、患者、护士用药咨询，必要时提出合理用药建议。肝、肾功能障碍患者等由于生理机能的变化，药代动力学、药效学变化有其特殊性，是临床药师药学监护的重点之一。

作者：俞恩珠林晓阳单位：宁波市第一医院药学部