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中西医结合治疗腰椎间盘突出症的研究

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【摘要】目的探讨以三维正脊牵引为主中西医结合治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法选择符合纳入诊断标准的腰椎间盘突出症患者150例,随机划分为治疗组和对照组,每组75例。治疗组采用三维正脊牵引治疗,口服自拟强腰益肾汤,配合针刺+骶管冲击的治疗方法。对照组采用口服自拟强腰益肾汤,配合针刺+骶管冲击的治疗方法。三维正脊牵引和骶管治疗每周1次,共3次,口服中药每日1剂,7d为1个疗程,针刺治疗每2日1次,连续治疗1个月。2组患者均在治疗1个月后对临床疗效、疗效标准评分、疼痛VAS评分比较,进行疗效判定。结果治疗组患者有效率为90.7%,对照组为74.7%,治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组疗效标准评分明显高于对照组评分,差异均有统计学意义(P<0.05),2组患者治疗前后,根据VAS标准评分进行自身比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论三维正脊牵引在腰椎间盘突出症治疗中可显著提高有效率,增强疗效,是综合治疗中的重要方法。采用三维正脊牵引为主的中西医结合治疗腰椎间盘突出症,在短期内明显缓解患者疼痛,改善症状,疗效确切,值得临床推广。

【关键词】腰椎间盘突出症;三维正脊牵引;强腰益肾汤;骶疗;中西医结合

腰椎间盘突出症(lumbardischernation,LDH)是骨科的常见病、多发病,也是临床中引起腰腿痛的常见原因。近年来随着人们生活方式的变化,发病呈年轻化趋势,在青壮年中发病率较高,且病史长,复发率也高,严重影响生活质量。LDH的治疗分为保守治疗和手术治疗,随着影像学以及分子生物学等相关学科的发展,不仅为LDH的手术治疗创造了良好条件,也为保守治疗提供了诊断和治疗的可靠依据,80%~90%的患者通过保守治疗,尤其是综合的保守治疗,病情都可得到治愈或缓解。我科自2011年3月至2013年6月对于定位诊断明确的LDH患者采用三维正脊牵引加针刺、骶管冲击疗法和强腰益肾汤的综合治疗,疗效满意,报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

150例患者均来自我门诊部外科和中医康复科患者,所有病例按就诊顺序随机分为治疗组和对照组,每组75例。治疗组:男42例,女33例;年龄21~53岁,平均年龄(34.2±10.1)岁;病程3d~10年,平均(7.5±1.5)年;CT或MRI检查时L4~5突出36例,L5~S1突出28例,L4~5、L5~S1均突出11例。对照组男45例,女30例;年龄23~55岁,平均年龄(35.3±10.5)岁;病程5d~9年,平均(6.0±2)年;CT或MRI检查时L4~5突出39例,L5~S1突出27例,L4~5、L5~S1均突出9例。

1.2诊断标准

1.2.1纳入标准:参照1994年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》制定[1]:①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,或有慢性腰痛史;②腰痛及下肢疼痛,下肢痛重于腰痛,呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛;③病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性;④下肢受累神经支配区有肌肉萎缩、肌力减退、感觉异常、反射改变四种神经障碍体征中的两种征象;⑤CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度,与临床表现一致;⑥患者自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准:①患者有脊柱畸形、侧弯或合并有腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折者;②患者有心脑血管疾病、血液病或其他全身性器质性疾病者;③合并骨质疏松患者;④对激素类药物有使用禁忌者;⑤妊娠期女性、20岁以下及65岁以上患者。

1.3治疗方法治疗组:采用三维正脊牵引加骶管冲击疗法、针刺和口服强腰益肾汤。三维正脊牵引、骶管冲击疗法,1次/周,共治疗3次,此为1个疗程;强腰益肾汤口服,1剂/d,共服1个月;针刺1次/d。对照组:采用强腰益肾汤加针刺和骶管冲击疗法,中药口服每日1剂,共服1个月;骶疗每周1次,共治疗3次。

1.3.1三维正脊快牵治疗方法:采用济南舜天医疗设备有限公司ST-5型三维快速牵引床进行治疗。患者取俯卧位于治疗机上,胸背部和臀部分别固定于胸腹板和臀腿板上,并以病变椎间隙为治疗点固定在胸腹板和臀腿板之间,设定相应的牵引距离、倾斜角度和旋转角度,牵引距离60~70cm,倾斜角度15°~25°,旋转角度为15°~25°。术者位于患侧操作,在旋转牵引的同时,点按患侧病变间隙棘突,施力按压,使之错动。操作时根据不同的病变腰椎间隙,选择相应的固定位置,一定要使病变间隙处在适于旋转摆动的位置;牵引每周1次,最多可治疗3次,牵引完毕后绝对卧床6h,相对卧床72h[2]。

1.3.2针刺治疗方法:取穴:主穴为腰部两侧大肠俞、关元俞,患侧秩边、环跳[3];L4~5突出配患侧风市、阳陵泉、悬钟、丘墟;L5~S1突出配患侧承扶、委中、承山、跗阳等;秩边、环跳、委中根据具体情况予以泻法,最好能使针感如触电般放射至足部;其余穴位平补平泻,留针20min,行针期间辅以TDP照射。

1.3.3强腰益肾汤配方:威灵仙30g,补骨脂10g,杜仲10g,当归15g,川芎15g,川牛膝10g,独活20g(先煎),桃仁10g,白芍30g,制川乌6g,制草乌6g,甘草6g。水煎服,每日1剂,7d1个疗程。

1.3.4骶管冲击治疗方法:患者左侧卧位,双腿屈曲。于骶骨下端表面两骶角间下方0.5~1cm处,即骶骨裂孔凹陷处做标记。常规皮肤消毒,铺无菌洞巾,用5ml注射器吸取2%利多卡因2ml自皮肤标记点沿骶骨纵轴方向约与皮肤成30~45°行骶管穿刺,有落空感,回抽无血液或脑脊液流出,推注无阻力感则表明针头已进入骶管,观察2min患者无异常不适,即可换装有配制药液的50ml注射器,注射量50ml,3min内注射完毕。推注时患者可感觉腰骶部或患肢酸胀感(部分可无此感觉)。注射后以无菌棉球覆盖针眼,24h后去除。药物配伍:曲安奈德注射液10mg,2%利多卡因5ml,维生素B1100mg,维生素B120.5mg,0.9%氯化钠溶液稀释至50ml。

1.4疗效判断标准2组患者临床疗效标准参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准制定:(1)优:症状缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复,并能恢复原来的工作和生活,评分≥16分;(2)良:症状基本缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能基本恢复,基本能恢复原来的工作和生活,但有时需要休息,评分11~15分;(3)可:症状部分缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复,不能恢复原来的工作和生活,评分6~10分;(4)差:治疗无效或症状加重,体征无改善,明显影响生活,评分0~5分[4];同时采用疼痛视觉模拟标尺法(visualanaloguescales,VAS),对治疗前后疼痛程度进行观测记录。

1.5统计学分析应用SPSS17.0统计软件,计量资料以x珋±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者临床疗效比较治疗组患者有效率为90.7%,对照组为74.7%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.22组患者评分比较2组患者治疗前按照疗效标准评分,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后治疗组和对照组患者评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.32组治疗前后疼痛VAS评分比较2组治疗前后VAS标准评分差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2组评分差值差异无统计学意义(P>0.05)。2组腰腿痛改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

研究表明,本病的发生是由于急性外伤因素或慢性腰部劳损使椎间盘髓核突出所致[5],腰椎间盘本身不具备血供,因此损伤后不能自行修复,受损后纤维环产生破裂,引起髓核向硬膜囊突出。纤维环内层的窦神经分支受到来自髓核的机械和化学因素的刺激,引起椎间盘源性腰痛,同时突出的髓核组织诱导产生炎性反应,导致神经根水肿、变性及粘连等病理变化,神经根受累从而引起下肢疼痛和感觉障碍[6]。因此,在治疗腰椎间盘突出症时,一方面尽最大可能地回纳椎间盘减轻压迫或改变受压神经根与突出物间的位置。另一方面,必须尽快地消除神经根周围的炎性充血,防止发生神经根的炎性粘连[7]。三维正脊牵引有的称之为三维快速牵引,其原理与北京冯天有教授推拿手法中的侧位斜板法有异曲同工之妙。所不同的是,手法操作时受各种因素的影响,如患者过于肥胖或强壮,由于腰部的肌肉、韧带等软组织的自我保护,在手法操作时就不容易成功;再有就是突出的节段与位置,尤其是突出位置在L5~S1时,由于受骶髂关节、髂腰肌等的保护和影响,想要运用手法使突出物与神经根产生位移或分离也比较困难[8]。而运用三维正脊牵引床进行治疗时,患者俯卧,屈曲位成角能使椎间隙后部张大,有利于突出髓核组织还纳;纵向瞬间快速牵引能进一步增宽病变椎间隙,基于负压作用以及突然拉紧的后纵韧带的弹力,可促使突出组织向椎间隙回纳;旋转牵引可松解腰肌痉挛,纠正小关节紊乱,松解突出的髓核与破裂纤维环与周围组织的粘连,由于一次治疗的时间在0.3s内完成,说明治疗时间极短,瞬间完成,可以避开肌肉、韧带等组织的保护,通过以上综合作用,使突出髓核组织产生一定程度的回纳或移位,从而解除或缓解机械压迫,进一步减轻对窦神经和神经根的化学因素刺激,有利于神经根局部水肿和无菌性炎症的消除,缓解疼痛症状,改善和恢复感觉和运动功能[9]。为了稳定回纳或移位的髓核组织,防止对神经根再次产生压迫,牵引完毕后绝对卧床休息,减轻椎间盘内的压力,促进腰周软组织损伤的恢复,巩固近期治疗效果。在固定胸背部和臀部一定要定位准确,要使病变间隙正好处在适于旋转摆动的位置,这样才能使治疗更加精准,疗效也更加确切。骶管冲击治疗时,一定容积的药液进入骶管,上行至腰椎硬膜外腔,在硬膜外腔持续一段时间产生液压剥离,松解受压神经根与突出物之间的粘连[10]。另一方面,冲击液中的利多卡因可阻断神经传导疼痛的循环模式,解除肌肉、血管的痉挛,促进代谢,起到止痛效果,阻断恶性循环;曲安奈德是肾上腺皮质激素类药物,可以抑制炎症渗出,减轻水肿,抑制免疫作用,抗组织胺类物质反应,起到了抗炎、镇痛作用,对急性炎症后期和慢性炎症期能抑制成纤维细胞增生和粘连[11]。

B族维生素可以增强机体对致病因子的抵抗力,加强神经组织的恢复能力,从而使神经细胞维持正常的生理功能。注射药物采用西药制剂,配伍严格遵循药物配伍原则,采用最低有效浓度和低剂量给药,减少了不良反应。多数患者治疗后感到腰部及下肢轻松,直腿抬高试验明显改善。极少数患者有轻度的头晕、头痛、下肢憋胀或麻木无力等现象,大多可自行缓解,或对症处理即可。同时,我们也应注意药物的注射速度,因为大剂量冲击疗法时,由于药物剂量较大,如果注射速度过快,有可能出现使硬膜向蛛网膜下腔压迫出现颅内压升高的危险[12]。注射速度并不影响药液在硬膜外间隙的扩散,盲目快速加压只会增加不良反应。腰椎间盘突出症在中医上属于“腰腿痛”、“痹症”的范畴。其发生的病因病机在于素体肾气亏虚,劳损外伤致经脉受损,风寒湿邪入侵,痹阻脉络,但总以肾虚为本,古今中医药治疗腰椎间盘突出症,大体辨证方向,均支持血瘀证、寒湿证和肝肾亏虚证,在治疗上多数采用活血化瘀止痛、散寒除湿止痛和补肝肾强筋骨之法[13]。本研究所采用的中药方剂强腰益肾汤,以益肾为本,兼以祛风除湿散寒通瘀之品。方中补骨脂、杜仲、牛膝,补肝肾强督填精,强壮筋骨;当归、川芎、白芍、甘草补血行气,缓急止痛;川草二乌祛风寒,止痹痛;威灵仙、独活祛风湿,通经络;桃仁活血祛瘀;诸药合用共奏益肝肾、强筋骨、补气血、祛风除湿、通经活络之功效,起到标本兼治的作用。中医认为经络气血不通而产生疼痛,即“不通则痛”而针刺治疗正好可以疏通经络,从而使气血调达,经络通畅,从而减轻甚至可以消除疼痛。大肠俞、关元俞分别位于L4~5和L5~S1的椎旁,同时也多是坐骨神经节段根部、干部的阳性反应点,针刺后能收到良好的效果[14]。

根据L4~5和L5~S1椎间盘突出压迫神经根后对于下肢所产生的不同部位的症状,相对于经络辨证当属于足太阳膀胱经和足少阳胆经,所以,针刺时根据不同情况选取足太阳膀胱经和足少阳胆经的穴位。秩边、环跳、委中如果能激发经气使针感如触电般放射至足部,疗效将更加明显,正如《标幽赋》所言“气速而速效,气迟而不治”;但也要视患者情况而定,且不可盲目追求这种针感,给患者带来不必要的痛苦,有时甚至还可加重疼痛。现代医学表明,针刺信息进入中枢后可激发神经元的活动,从而释放出5-羟色胺,内源性鸦片样物质,乙酰胆碱等神经介质,加强针刺的镇痛作用[15]。本研究认为,治疗组治愈率及总有效率均明显高于对照组。三维正脊牵引使突出髓核组织产生一定程度的回纳或移位,从而解除或缓解机械压迫,强腰益肾汤培本固元,针刺疏通气血通络止痛,骶管冲击疗法抗炎镇痛,这样中西医结合治疗起到标本兼治的作用,对腰椎间盘突出症,疗效确切,操作简单,是非手术治疗该病的理想的方法之一。相较于对照组而言,治疗组在此基础上通过增加三维正脊牵引以解除或缓解机械压迫,增加了治愈率和总有效率。通过中西医结合治疗,能够纠正脊柱内外平衡以及降低椎间盘内压力,同时消除化学炎症、松解粘连,消除病因及体征。在诊断明确、无禁忌证的情况下,取中西医结合的综合疗法,患者易于接受,并且具有疗效可靠、安全无创的特点,避免了手术给患者带来不必要的痛苦和风险,值得临床推广。

作者:左松波;吕俊勇;金素敏;王志平;成丽岚;李英棉

临床荟萃杂志责任编辑:张雨    阅读:人次