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卫生保健肺炎临床研究范文

时间:2022-11-12 04:39:43

卫生保健肺炎临床研究

《临床肺科杂志》2014年第十一期

一、结果

(一)、88例HCAP患者中,男性58例,女性30例,年龄40-101岁,平均78岁,住院天数为2~60d,平均25d,经治疗后治愈好转70例(79.5%),未愈自动出院5例(5.7%,随访2例在1-3d后死亡),死亡13例(14.7%)。88例HCAP患者依据诊断条件分布为:①最近90d内因急性病住院2d以上者18例(20.5%);②在护理院或护理机构长期生活者38例(43.1%);③最近30d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗30例(34.1%),其中接受静脉抗生素治疗者25例,接受化疗者5例。以上病例有交叉重合。88例患者中有基础疾病者80例,占90.9%,分布情况见表1。其中有71人(80.6%)重叠患有两种以上疾病。

(二)、临床表现1.症状,见表2。其中有70人重叠有两种以上症状(79.5%)。2.伴随情况长期卧床者25例,原有意识障碍10例,留置胃管8例,留置胃管、导尿管10例,同时留置胃管及导尿管4例。

(三)、辅助检查1.血常规检查:白细胞增高者37例(42.0%),超过20×109/L者5例,中性粒细胞增高在80%以上者26例;CRP增高者65例(73.8%)。2.血生化结果:电解质紊乱43例(48.8%),钾<3.5mmol/L者32例,钠<133mmol/L者23例,氯<90mmol/L者15例,21例患者重叠有低钾、低钠或低氯。肝功能损害20例(22.7%):谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高者10例(11.3%),低蛋白血症者45例(51.1%),肾功能损害者10例(11.4%)。血气分析:呼吸衰竭38例(43.2%),酸碱平衡紊乱12例(13.6%)。3.细菌培养:88例患者共送检痰标本80例,53例痰培养阳性(60.2%),27例培养无致病菌,其中13例存在混合感染。病原菌中革兰氏阴性菌42株,占52.5.%,革兰氏阳性菌11株,占13.75%。革兰氏阴性菌中有18株为MDR(多重耐药菌),占42.8%,金葡菌中3株为MRSA。20例发热病人共送检血培养16例,均无细菌生长。痰病原菌具体分布见表3。4.X线检查:88例患者全部通过X线或胸部CT确诊,左侧病变34例,右侧病变41例,双侧病变13例,多表现为斑片状高密度影,浓淡不一,分布在两肺中下野者居多;合并胸腔积液12例,9例单侧积液,3例双侧积液。原有COPD患者可见肺纹理增重、肺气肿、肺大疱等征象;支气管扩张可见单侧或双侧支气管囊状或柱状扩张。

(四)、治疗1.抗感染治疗:80例患者入院后连续3天送检痰病原学,8例无痰未送检。在痰培养及药敏试验尚未出结果前,选用第三、四代头孢类抗生素或β-内酰胺/β-内酰胺酶复方制剂、莫西沙星等,加用或不加用阿奇霉素、左氧氟沙星及依替米星,2-3天后,根据患者病情、药敏情况或决定继续使用或是换用抗生素,18例MDR根据药敏结果分别应用碳青霉烯类抗生素及哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等,3例MRSA患者在确诊后,采取病房隔离,先后选用利奈唑胺、万古霉素等药物治疗。2.其他相关治疗:积极治疗原有合并症及并发症,控制血糖、血压,纠正电解质紊乱、加强营养支持、保肝、改善低蛋白血症及利尿、纠正心衰、心律失常等对症治疗。低氧血症者给予吸氧、8例患者给予无创机械通气,3例行有创机械通气;对卧床及留置胃管、导尿管的患者加强护理,预防胃管脱出和泌尿系感染,注意翻身拍背,促进痰液排出,必要时吸痰,保持呼吸道通畅。

(五)、预后88例HCAP患者住院时间为3~60d,平均为25d;好转出院为70例(79.5%),未愈自动出院5例(11.4%,随访2例在1-3d后死亡),死亡13例(14.7%)。84例(95.4%)出现并发症,包括电解质紊乱、肝肾功能损害、低蛋白血症、呼吸衰竭等,同时有两种以上并发症者61例(69.3%)。13例死亡患者均有3种以上基础疾病,死亡原因主要是呼吸衰竭、冠心病、心衰、心律失常、多器官功能衰竭及肿瘤晚期全身衰竭。

二、讨论

HCAP作为一种独立的肺炎类型,近年来得到越来越多国内外学者的关注。与普通CAP相比较,HCAP病情更加严重,细菌耐药情况严峻,治疗更为复杂,具有更严重的症状及更高的病死率,且已经成为老年人致死的重要原因。通过对本组患者的病例回顾,HCAP有以下特点:①住院时间长、病死率高,本组研究平均住院时间25天,病死率14.7%,这与赵蕾等的研究报告相似。②老龄、养老院居住:本研究患者平均年龄78岁,在养老院居住占43.1%。随着老龄人口和独生子女的日渐增多,越来越多的老年人选择养老院居住,但多数老年人机体抵抗力下降,患有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等,组织器官功能退化,带菌机会增多,原发慢性疾病病程迁延漫长,极易发生肺部感染。③最近30d内接受过静脉抗生素治疗的患者发生HACP增高,其原因与许多人因为发热、普通感冒或腹泻等因素在社区或医院门诊要求接受静脉输液治疗,可能导致抗生素的不合理应用,细菌耐药明显增加。④脑卒中后遗症及老年痴呆:许多脑卒中后遗症和老年痴呆患者遗留有言语障碍、肢体活动障碍及吞咽障碍,咳嗽反射减弱等,致残率高,许多患者大部分时间均为卧床状态,容易造成坠积性肺炎及吸入性肺炎,而吸入性因素是HCAP发生的重要因素之一。而且上述人群在养老院居住甚多。⑤合并症及并发症:大多数HCAP患者同时患有高血压、糖尿病、心、脑血管疾病等疾病,且多数有两种以上疾病,这与国内的研究报告相似,上述患者因为疾病可能频繁出入社区卫生中心或医院就诊,输液治疗机会增加,HCAP患病率升高。⑥留置导管和卧床等危险因素:很多脑卒中后及长期卧床患者接受留置导尿管、胃管等侵入性治疗,对机体内部黏膜造成机械性损伤,防御功能下降,机会性感染增多。同时老年人胃肠功能退化,大部分患病后食欲下降,水、电解质和蛋白、脂肪摄入减少,容易并发电解质紊乱、低蛋白血症,而这些疾病又会影响炎症的吸收,延长病程。⑦肺外表现,本研究中,许多HCAP患者没有明显咳嗽、咳痰、发热,而表现为精神萎靡,食纳减少,早期容易被家属和护理人员忽视,可能延缓诊治。因此,临床医生在治疗HCAP中应注意:①提高对HCAP认识,注意病史的采集和肺炎类型的判断。②重视CRP检查:本组患者中血常规检查提示白细胞升高占42%,但CRP升高73.8%,经治疗肺炎好转吸收CRP也逐渐下降,这与国内的研究结果相一致,因此,在临床工作中重视老年患者CRP检查,能更加早期、敏感的反应感染可能,提示尽早抗感染治疗。③重视病原学检查,合理选用抗生素:本研究中革兰氏阴性杆菌是常见病原菌(52.5%),铜绿假单胞菌最多见,这与Kollef等的研究一致。本研究中,患者原有COPD、支气管扩张、支气管哮喘等所占比例高,可能由于上述疾病反复发作造成肺结构发生变化及营养不良,增加了铜绿假单胞菌感染风险。临床工作中,应结合患者病情的严重程度及MDR危险因素,合理选择抗生素,注意覆盖耐药菌。④重视血气分析:本组患者气促20例,血气分析提示呼吸衰竭多达38例,提示HCAP患者呼吸衰竭表现隐匿,呼吸困难症状不明显,部分患者仅表现为精神萎靡、食欲减退等,提醒临床医生重视血气分析检查,早期发现呼吸衰竭,早期治疗。⑤积极治疗合并症及并发症:本组研究中,80.6%的患者有2种以上合并症,95.4%出现并发症,以电解质紊乱、肝肾功能损害、呼吸衰竭等多见,影响疾病预后,临床医师应注意合并症及并发症的治疗,促进疾病恢复。由于HCAP患者生理特点和疾病的特殊性,同时罹患多种基础疾病,且存在长期卧床、营养不良、低蛋白血症感染高危因素,在临床实践中重视和分析HACP的临床特点,及时对上述影响因素进行早期、及时干预,进一步提高养老院工作人员医学专业知识;建立患者正确的健康意识,合理有效的防治疾病,减少门诊输液及抗生素的应用;积极治疗基础疾病及并发症;加强营养支持治疗,加强生活护理;合理选择抗生素,加强对合并症及并发症的治疗,对减少HCAP的发生发展,改善患者的预后起到积极作用。

作者:薛菲周超单位:上海市浦东新区周浦医院呼吸内科

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