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三十措施在产后出血防治的临床应用

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《江西医药》2017年第8期

摘要:目的探讨产后出血防治三“十”措施临床研究的意义及价值。方法采用多中心、大样本、前瞻性临床病例对照研究方法,在省县共建的5家医院(1家三甲医院和4家二甲医院)集中培训,2015年1月至2016年12月统一进行产后出血防治的三“十”措施的实施方案,2年内发生产后出血病例为研究组,实施前的2013年1月至2014年12月5家医院发生的产后出血病例为对照组,对实施三“十”措施前后二年的产后出血发生率、严重产后出血发生率、子宫切除率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、产妇死亡率进行比较。结果江西省妇幼保健院(三甲)研究组和对照组两年内发生产后出血率为5.87%和7.11%,严重产后出血发生率0.79%和1.11%,差异有显著统计学意义(P<0.01);其余4家二甲医院(上栗县妇幼保健院、修水县妇幼保健院、于都县妇幼保健院、石城县人民医院)研究组和对照组两年内发生产后出血率为0.98%和1.41%;1.53%和2.61%;1.87%和2.64%;0.98%和1.52%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论三“十”措施可降低产后出血发生率、严重产后出血发生率;但在三甲医院,由于二甲医院转诊危重症病人多,近年来剖宫产史伴胎盘植入孕妇增多,子宫切除率无明显降低,因此应降低剖宫产率,倡导阴道分娩。

关键词:产后出血;防治;三“十”措施

产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml,它是常见分娩并发症,发病率为2%-3%[1],是产妇发病率和死亡率升高的主要因素之一[2]。产后出血如得不到及时正确诊治,将发展为严重产后出血、失血性休克、凝血功能障碍、多器官功能障碍综合征,甚至导致孕产妇死亡。孕产妇死亡病例分析显示,超过4/5的孕产妇死亡是可以避免的,其中有一半以上(52.5%)是由于医疗处理延误导致,因此,50%产科出血所导致的孕产妇死亡是可以通过早期干预避免或创造条件避免的[3,4]。本研究是我院产科与省内四个县级二级甲等医院妇产科通过“省县共建项目”共同实施,于2015年1月至2016年12月对产后出血进行多中心、大样本、前瞻性研究,形成规范化产后出血防治方案,即三“十”措施,然后向全省各级医疗保健机构推广,提高全省处理产后出血的水平。

1资料与方法

1.1研究对象

研究组:2015年1月至2016年12月省县共建的5家医院(江西省妇幼保健院、上栗县妇幼保健院、修水县妇幼保健院、于都县妇幼保健院、石城县人民医院)2年内发生产后出血病例。对照组:本课题实施前的2013年1月至2014年12月2年内五家医院发生的产后出血病例。

1.2诊断标准

参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》,将胎儿娩出后2h内出血量≥400ml或胎儿娩出后24h出血量≥500ml定义为产后出血。严重产后出血:胎儿娩出后24h出血量≥1000ml定义为严重产后出血。多器官功能障碍综合征(MODS):参照第六版外科学,是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。

1.3研究方法及技术路线

在项目实施前,集中培训,五家医院统一“产后出血防治的三“十”措施”的实施方案,制定统一登记表格。1.3.1对入院待产的孕妇进行高危因素的评估存在以下高危因素的孕妇,分娩前启动防治产后出血预案。十个产后出血高危因素包括:⑴子宫过度膨大(羊水过多,巨大儿,双胎);⑵伴子宫瘢痕妊娠孕妇;⑶妊娠期高血压疾病;⑷前置胎盘;⑸胎盘早剥;⑹合并肝脏疾病;⑺合并贫血;⑻合并血小板减少症;⑼因头盆不称难产而急诊剖宫产;⑽行产钳等助产手术分娩。

1.3.2根据出血原因,及时采取相应的止血技术迅速有效的控制产后出血

十项止血技术包括:⑴子宫按压术;⑵正确使用各种缩宫药物;⑶人工剥离胎盘术;⑷宫腔填塞术;⑸子宫背带式缝合术;⑹子宫动脉动结扎术;⑺骼内动脉结扎术;⑻产道裂伤缝合术;⑼子宫动脉栓塞术;⑽子宫切除术。

1.3.3在积极止血过程中,采用以下监测技术规范监测病情变化

十项产后出血病情监测技术:⑴产后出血量的准确测量;⑵血压、脉搏、呼吸及体温等生命体征监测;⑶尿量监测;⑷脉搏氧饱和度监测;⑸动态心电监测;⑹中心静脉压监测;⑺血常规监测;⑻凝血功能的监测;⑼肝肾功能、电解质等生化指标监测;⑽动脉血气分析。使用统一登记表格,对每例产后出血病例相关信息进行登记。比较省县共建的五家医院研究组和对照组实施三“十”措施前后两年的产后出血发生率、严重产后出血发生率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、子宫切除率、因产后出血导致产妇死亡的死亡率。

1.4统计方法

所有数据使用SPSS18.0统计软件分析。计数资料比较用χ2检验或Fisher's精确概率法;以P<0.05为有统计学意义,P<0.001为有显著统计学意义。

2结果

省县共建的五家医院中,其中1家为三级甲等医院,其他4家均为二级甲等医院,因此5家医院之间无可比较性,三甲医院更多承担危急重症孕妇及下级医院转诊孕妇,因此对五家医院实施三“十”措施前后两年的产后出血发生率、严重产后出血发生率、子宫切除率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、因产后出血导致产妇死亡的死亡率进行比较;

2.1江西省妇幼保健院实施三“十”措施前后数据比较

江西省妇幼保健院(三甲)研究组和对照组两年内发生产后出血率为5.87%和7.11%,严重产后出血发生率0.79%和1.11%,差异有显著统计学意义(P<0.01),见表1。

2.2上栗县妇幼保健院实施三“十”措施前后数据比较

上栗县妇幼保健院研究组和对照组两年内发生产后出血率为0.98%和1.41%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3修水县妇幼保健院实施三“十”措施前后数据比较

修水县妇幼保健院研究组和对照组两年内发生产后出血率为1.53%和2.61%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4于都县妇幼保健院实施三“十”措施前后数据比较

修水县妇幼保健院研究组和对照组两年内发生产后出血率为1.87%和2.64%,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.5石城县人民医院实施三“十”措施前后数据比较

石城县人民医院研究组和对照组两年内发生产后出血率为0.98%和1.52%,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

3讨论

2005年世界卫生组织公布了一项数据[5]:全球每年大约有60万例孕产妇死亡,而产后出血就占1/4。某些国家产后出血死亡占到1/3甚至更多,其中许多孕产妇死亡通过做好产后出血防治是可以避免的。甚至有全球数据统计显示:每4min将有一名产妇死于产后出血[6]。产后出血尤其是严重产后出血会带来许多并发症,如子宫切除、DIC、Sheehan综合征、与输血相关的传染性疾病等,以及给孕产妇带来严重身心伤害[7]。故产后出血的防治是围产医学一个永恒的话题,预防产后出血的方法、研究有很多,但我们此次研究是结合“省县共建”平台,在五家医院(包括我院产科和四家县级医院妇产科)开展产后出血防治的三“十”措施临床研究;是多中心、大样本、前瞻性的,并建立产后出血的综合防治体系,为预防及处理产后出血提供规范化诊疗方案。

3.1实施三“十”措施的临床价值

刘兴会等[8]提出产后出血是导致孕产妇死亡的一个很重要的原因,同时也指出通过产后出血积极预防和处理是可以很大程度避免产后出血带来的并发症甚至死亡。有文章[9,10]指出:早期筛查并及时正确判断病因,制定正确的治疗方案是成功处理产后出血的关键。有报道指出[11,12]:分娩前寻找产后出血的相关因素,做好预防产后出血的各种措施,剖宫产术中及时实施各种止血缝合技术,能有效预防产后出血,及减少产后出血量。本研究在一家三甲医院,四家二甲医院开展产后出血防治三“十”措施临床研究,即认识十种产后出血危险因素;十种产后出血的止血技术及十种产后出血的监测技术。比较实施前后2年的产后出血发生率、严重产后出血发生率,差异有显著统计学意义。由于二甲医院接收危重病人少,特殊复杂病情病人转诊多,分娩量少,因此严重产后出血发生率,子宫切除率无统计学差异。但我院为三级甲等专科医院,收治高危孕妇(胎盘植入,多次剖宫产史,双胎,羊水多,人流次数多等),同时接收下级医院的病重转诊病人,因此产后出血、严重产后出血率及子宫切除率较其余四家二甲医院高,但实施产后出血防治三“十”措施前后研究组及对照组统计数据显示,实施后产后出血发生率及严重产后出血发生率明显降低,差异有显著统计学意义。来我院就诊的剖宫产史伴胎盘植入的患者越来越多,外院转入我院的产后出血病重病人多,因此子宫切除率无明显降低,差异无统计学意义。通过“省县共建项目”的平台,对产后出血防治三“十”措施临床研究,为预防及处理产后出血提供规范化诊疗方案,降低产后出血发生率、严重产后出血发生率,建立产后出血的综合防治体系,为预防及处理产后出血提供规范化诊疗方案,推广和提高处理产后出血的水平。有着十分重要的社会效应和经济效益。

3.2实施并推广产后出血防治三“十”措施的注意事项

通过系统培训,在待产孕妇中进行十项高危因素的识别及积极预防;相关医护人员掌握十项产后出血止血技术,一旦发生产后出血,能正确及灵活使用;在产后出血过程中,实施十项监测技术,动态观察病情变化,及时处理。整个识别处理监测过程中需灵活,及时发现问题,及时干预处理,每个拐点都能掌控,避免不可挽回的结局。并将这一临床应用研究向全省各级医疗保健机构推广,提高全省处理产后出血的水平。

参考文献

[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010.212-216.

[2]赖慧超,吕岚.卡孕栓在剖宫产术中预防产后出血应用的临床观察[J].江西医药,2010,45(9):912-913.

[4]刘兴会,陈锰.产后出血的过去、现在和未来[J].实用妇产科杂志,2013,29(8):561-563.

[7]陈拉妮,黄春容,谭惠民,等.6124例产后出血相关因素分析[J].中国妇幼保健,2005;20(9):1118

[8]刘兴会,陈锰.产后出血与孕产妇死亡[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(4):241-243

[9]王文彤,王艳琴,景海云,等.116例产后出血防治中的问题[J].中国妇幼保健,2004,19(20):43-44.

[10]张方芳,徐永莲,刘兴会,等.产后出血原因及相关危险因素135例临床分析[J].实用妇产科杂志,2014,30(2):144-146.

[11]汪虹.经阴道分娩产后出血126例分析[J].江西医药,2014,(3):236-238.

[12]余红冬.改良B-Lynch缝合术在剖腹产产后出血中的应用效果研究[J].江西医药,2016,51(4):349-351.

作者:雷晓真1;辛思明1;周小飞1;江萍2;何明生3;蓝莹4;付兰兰5;郑九生1 单位:1、江西省妇幼保健院产科,2、江西省上栗县妇幼保健院妇产科,3、江西省修水县妇幼保健院妇产科4、江西省于都县妇幼保健院妇产科,5、江西省石城县人民医院妇产科

江西医药杂志责任编辑:张雨    阅读:人次