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浅谈良恶性气管狭窄的气管镜下介入治疗

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《江西医药》2017年第8期

摘要:目的探讨不同情况下良恶性气管狭窄的气管镜下综合介入治疗方法及其临床效果。方法对2014年10月至2016年10月我院的治疗气管狭窄44例患者进行气管镜下介入治疗,其中8例为电子支气管镜下介入治疗,36例为全麻下硬质气管镜介入治疗;根据病变情况决定采用电凝切、微波、氩等离子体凝固术、球囊扩张、支架置入、冻取及冻融等措施疏通气管狭窄;分析手术效果和安全性。结果44例患者成功完成介入治疗。无围术期死亡,围术期并发症较少。良性肿瘤1例,低度恶性肿瘤4例,恶性肿瘤24例,其他良性疾病15例。44例患者中32例梗阻程度明显改善,气促症状明显缓解,9例有所改善,3例无明显效果。结论气管镜下良恶性气管狭窄的介入治疗安全、见效迅速,大部分良性狭窄可根治或改善,对恶性狭窄近期效果好,可改善症状并一定程度延长生存期,具有安全性和可行性。

关键词:硬质气管镜;电子支气管镜;介入治疗;气管狭窄

气管狭窄是呼吸系统的急重症,临床上并不少见。外科切除狭窄段气管端端吻合术是治疗气管狭窄的经典方法[1]。但是对于长段气管气管狭窄、患者体质差无法耐受手术、气道多段狭窄等情况,外科手术无能为力。但近年随着呼吸介入技术发展,经气管镜治疗气管狭窄近期疗效和安全性得到普遍肯定[2]。2014年10月以来,我科采用局麻电子支气管镜或者全麻硬质气管镜下对44例气管狭窄患者进行介入治疗,根据病变情况决定采用圈套器套切、高频电刀、微波、氩等离子体凝固术(APC)、球囊扩张、支架置入、冷冻治疗等措施疏通气管狭窄,取得了较满意的疗效,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

患者44例,男30例,女14例;平均年龄52.5(20-86)岁。术前症状:咳嗽3例,胸闷17例,呼吸困难38例,咯血7例,反复发热4例,部分患者同时有两种或多种症状。病程1-17个月。主要病变位于气管上段4例,中下段33例,累及隆突及左右主支气管7例。术前接受电子支气管镜检查或胸部CT气道三维重建。病例选择标准:无法手术切除、且需尽快疏通气道梗阻的气管良性或恶性狭窄,包括气管内狭窄及气管外压型狭窄。排除标准:可通过手术彻底切除的气管恶性肿瘤、胸腔肿瘤。

1.2手术方法

1.2.1局麻

取2%利多卡因局部麻醉。对于无法耐受全麻或未做好全麻准备、需立即采取抢救措施的气管狭窄,可选择局麻下内镜介入治疗,以抢救患者生命。气管狭窄程度较轻,病情稳定的患者,也可考虑局麻下介入治疗。对于单纯的外压型气管狭窄,可局麻下行可回收金属支架置入术,以改善通气,为后续治疗创造条件。因局麻电子气管镜无法同时保障通气,治疗过程中一旦出现大出血、肿物阻塞气道等情况易危及生命,此时患者也难以平静配合治疗,所以治疗手段往往受到限制。通常以微波、APC、冻融、支架置入等相对安全的治疗措施。

1.2.2全麻

术前完善相关检查,检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度,术前评估和麻醉评估。静脉诱导全麻,患者取仰卧位,肩背部垫高。以电子支气管镜引导硬质支气管镜经口插入,通过声门进入气管,旋转推进硬质气管镜至狭窄段气管上方。硬质气管镜接高频喷射呼吸机或麻醉呼吸机以保障通气。通过硬质气管镜较粗的通道方便于器械的进出和治疗。对于气管极度狭窄的病例,可先行局麻电子支气管镜下快速置入一较细的导管至狭窄段远端,连接高频通气,可显著改善患者症状,再从容进行诱导麻醉及硬质气管镜插管。首先对气管进行全面的检查,评估病变范围及阻塞程度。留取活检标本送病理检查。再根据气管狭窄的性质和特点,酌情采取相应的治疗措施。支气管结核导致的狭窄,如果是支气管瘢痕狭窄期,可行针型电刀放射状切开瘢痕,然后逐步球囊扩张;增殖期结核肉芽肿可以电切、微波等热消融清除狭窄处肉芽组织,基底面予以多点冻融治疗。窄蒂良性气管肿瘤可先以圈套器完全切除,继以冻融治疗。宽基底的良、恶性肿瘤可采用圈套器套切、电凝切、APC等手段尽量予以消融,但注意勿伤及气管软骨,继以冻融治疗。治疗后如果管壁软化、塌陷、存在外压狭窄,可置入可回收金属支架、金属覆膜支架或硅酮支架。术后常规监测心电图、呼吸频率、血氧饱和度、血压等。局麻禁饮食2h,全麻禁饮食8h以上,以免术后误吸。评估术前术后呼吸困难指数。根据病变性质,针对病因进行治疗。

2结果

44例患者均顺利进行气管镜介入治疗。其中完全只进行局麻下电子支气管镜介入治疗8例,至少进行过一次全麻下硬质气管镜治疗病例36例。无围手术期死亡病例。不良反应有术后咽喉痛31例,少量咯血1例,牙齿松动1例。纵膈气肿1例。喉水肿窒息1例,经紧急气管插管后成功抢救。恶性气管肿瘤患者症状缓解后转至肿瘤科行放、化疗等治疗,并继续电子支气管镜介入治疗。术后病理结果:良性肿瘤1例,为纤维瘤。低度恶性肿瘤4例,其中腺样囊性癌2例,多形性腺瘤1例,类癌1例;其他类型气管恶性肿瘤24例。其他良性疾病15例,包括气管气管结核9例、气管损伤或气管插管后狭窄3例。44例患者中32例梗阻程度明显改善,气促症状明显缓解,9例有所改善,3例无明显效果。硬质气管镜下完整切除良性肿瘤1例及气管腺瘤4例、肉芽肿性炎1例,息肉1例,随访5-19月无复发。治疗支气管结核9例,以冷冻治疗为主,部分辅以球囊扩张、气道支架置入等治疗,4例效果良好,3例有改善,2例经反复治疗后改善,但很快再狭窄。气管插管后狭窄2例,气管切开后狭窄1例,均经过反复多次治疗后狭窄改善,随访4-14个月无复发。气管恶性肿瘤患者24例,其中8例是在局麻下气道支架置入术,16例至少进行一次全麻介入治疗。症状改善后尽快转入肿瘤科治疗。生存期最短1.5个月,中位生存期5.5个月,部分仍在随访中。存活期内胸闷气促症状均有明显改善。

3讨论

随着呼吸内镜介入技术的发展,目前对气管狭窄更多的采用气管镜介入治疗,包括局麻下经软质气管镜介入治疗和全麻下经硬质气管镜介入治疗,取得了良好的治疗效果。针对不同的病因、病情严重程度,需采取不同的介入治疗措施。带蒂或者基底部较窄的良性肿瘤,往往可以通过圈套器完整摘除,肿瘤的蒂部再酌情予以APC及冻融治疗,常常可以达到根治效果;即使复发,亦可再次内镜下切除,预后良好。基底较宽的良性、恶性肿瘤,可以尽量以圈套器或高频电刀切除,残留的基底部浅层组织以APC治疗,深层组织再以冻融治疗,以减少肉芽组织生长导致再狭窄,同时可以使残留的肿瘤组织进一步失活。有时患者情况十分危急,患者一般情况无法耐受全麻,可先行局麻气管镜下气管支架置入术以保证患者安全,再予以其它治疗。此外,恶性肿瘤尚需根据病理类型、分期及基因检测结果,酌情行放化疗、靶向治疗等。对于气管结核,不同的类型采取不同方法。

溃疡型及增殖型气管结核,一般以反复冻融治疗为主,也可以冻取的方法清除气管内壁坏死物;如果有肉芽组织增生阻塞气道,此时可采用高频电刀切除肉芽组织,最后治疗面必须冻融治疗,否则极易肉芽组织增生,造成更严重的气道狭窄。气管结核纤维狭窄型,可以考虑气管镜下针型电刀放射状切开狭窄处瘢痕,并注意勿伤及气管膜部;然后以球囊逐步扩张。选择的球囊最大直径不能超过正常气管直径,一般开始用较小的压力扩张,逐步增加压力。每次增加压力前,可先收缩球囊,观察气管壁有无较大的裂伤。如无较大裂伤,可于瘢痕挛缩较为明显处再次以针型电刀切开,然后逐步递增压力,最后治疗面予以冻融治疗。需要注意的是,气管狭窄的扩张治疗有时是一个长期和反复的过程,需要多次治疗后逐步扩张至接近于正常的内径。扩张一定要把握好循序渐进,切勿操之过急,否则极易出现较大的气管壁裂伤,可能导致术后纵膈气肿。此时可于裂伤处放置金属覆膜支架,待裂伤愈合后再取出支架。扩张治疗后气管狭窄往往近期有明显改善,但容易出现狭窄复发,需定期复查气管镜。支气管结核一般经过3-6个月的治疗后可治愈。

恶性病变引起的气道狭窄,经治疗后,如果出现气管壁软化、塌陷,或者气管狭窄完全是因为管外病变压迫导致,可考虑放置气管支架。硅酮支架组织相容性好,不容易刺激肉芽组织增生(7%-20%)且容易取出,疗效确切,已广泛应用于良性气道狭窄的治疗[4]。我科完成的44例患者中,狭窄程度50%以下的6例,狭窄程度50%-75%的15例,狭窄超过75%的23例。对于狭窄程度越严重的患者,气管镜介入治疗后气管狭窄程度改善也越明显,评估其手术前后呼吸困难指数改善也越明显。而狭窄程度小于50%的患者,患者治疗前多无明显呼吸困难,即使气管狭窄程度有明显改善,但手术前后呼吸困难指数变化却并不明显。对于大部分良性狭窄、所有的良性肿瘤及低度恶性肿瘤的患者,治疗效果较为理想,所有随访病例无术后死亡、致残情况。但气管下段结核的患者,往往伴有一侧主支气管的结核,形成多段狭窄,即使气管狭窄改善,但患者自觉症状改善并不理想。9例气管结核中,1例出现气管软化,2例改善后随访复发,2例重度患者紧急放置金属支架后稳定,取出支架后很快再狭窄,改为放置硅酮支架,1例9个月后取出,病情稳定,另1例硅酮支架置入时间短,仍在随访。

气管恶性肿瘤患者,大部分预计生存期少于一个月,部分患者术前多次窒息;经过治疗后,所有病例呼吸困难及生存质量明显改善,17例进行了放化疗等后续治疗,5例仅进行气管镜介入治疗,2例放弃任何治疗。生存期最短1.5个月,中位生存期5.5个月。治疗后并发症较少,主要是咽喉痛,尤其是硬质气管镜术后患者。牙齿松动1例。术后次日喉水肿1例,经气管插管、后得以好转,经查患者术前长期应用激素,术后仍按常规剂量给药。针对气管极度狭窄的患者,我们先于电子支气管镜下经活检通道送入较细的细导管,越过气管狭窄段远端,拔出气管镜后,细导管接高频喷射呼吸机进行辅助通气[5],然后很从容地进行下一步治疗,极大的保障了治疗的安全性。1例局麻下放置支架,3例次进行全麻插管硬质气管镜下介入治疗,均顺利完成治疗,无窒息等危急情况出现。

随着工业化发展和人口老龄化,越来越多的气管肿瘤的患者被发现和诊断。而气管镜介入诊疗技术的进步,为良恶性气管狭窄带来了新的治疗方法和思路。气管镜下的介入治疗是否优于传统的胸外科手术治疗,尚需要大量统计数据来分析。但介入治疗的安全性和可行性已经得到认可,在无外科手术条件的患者治疗中,有着巨大的应用前景。

参考文献:

[3]王洪武.严格掌握气管支架适应证,及时处理并发症[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37:221-222.

[4]李时悦,苏柱泉.插管后气管狭窄的危险因素及其处理[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37:561-562.

[5]冯剑雄,陈中书,凌东进,等.硬质气管镜结合电子支气管镜在大气道疾病介入治疗中的应用研究[J].江西医药,2014,49(8):822-824.

作者:冯剑雄;陈中书;雷亚婷;凌东进;张学钰;施天生 单位:江西省胸科医院

江西医药杂志责任编辑:张雨    阅读:人次