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膝骨关节炎中医药治疗进程

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《江苏中医药》2017年第6期

摘要:膝骨关节炎是一种常见的膝关节退行性病变,中医学中称为“痹症”,临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限和关节畸形,严重者可出现肌肉萎缩。本文将对KOA的中医病因病机、辨证分型、中医药治疗方法作一综述,为进一步研究中医药治疗KOA建立良好基础。

关键词:膝骨关节炎;中医药治疗;综述

KOA是一种常见的膝关节退行性病变。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限和关节畸形,严重者可出现肌肉萎缩。影像学表现为关节软骨间距狭窄、软骨损伤,骨刺形成,半月板退化以及软骨下硬化骨髓水肿[1]。KOA的发病与年龄、性别、体重及关节损伤密切相关,目前国内发病率约为3%[2],多见于60岁以上中老年人,且女性多于男性。随着我国人口老龄化发展,KOA患者持续增加,治疗KOA所产生的费用对于社会的发展造成巨大压力。目前中医药治疗KOA具有很多优势,本文主要对KOA的中医病因病机、辨证分型、中医药治疗方法作一综述,为进一步研究中医药治疗KOA建立良好基础。

1病因病机

中医学称KOA为“痹症”,最早见于《素问•痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”认为KOA发病与风、寒、湿三邪密切相关,并根据其病因分为“行痹”、“痛痹”、“着痹”。《类证治裁•痹论》言:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”提出KOA发病不仅与邪气侵袭有关,而且与正气亏虚有密切联系。中医学认为,肾藏精,主骨生髓;肝藏血,在体合筋。人体随着年龄增加,肝肾亏虚,气血运行无力,加之外邪侵袭,常导致筋骨失于濡养,而出现肢体拘挛、屈伸不利,重者肌肉萎缩,关节疼痛、僵硬、变形。因此,KOA病机为肝肾亏虚,邪瘀阻络,筋骨失于濡养而发为“痹”。

2辨证分型

中医对KOA辨证分型目前尚无统一标准。《中药新药临床研究指导原则》将KOA分为:肝肾不足、筋脉瘀滞型,脾肾两虚、湿注骨节型,肝肾亏虚、痰瘀交阻型3大证型。《中医病证诊断疗效标准》将KOA分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞等型。以上两种分类方法较为简单,不能概括临床中所有证型,因此,在临床与科研中诸多医家提出了更多KOA分型,并根据不同分型提出了相应的治疗方法。余庆阳[3]从痹证角度论证,将KOA分为风寒湿痹型、风湿热痹型、瘀血闭阻型、肝肾亏虚型,提出以滋补肝肾为主,针对不同分型配以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等方法。丁锷教授[4]认为痹证当先治标后治本,标本兼治,对于寒痹、热痹、湿痹,应分别采用活血通络、温经散寒,清热通络、祛风除湿,除湿祛风、活血通络、健脾消肿治疗。“石氏伤科”石印玉教授则倡导“薛己十三科一理以贯之”,认为KOA本痿标痹,治疗应“以气为主,以血为先;筋骨并重,内合肝肾;调治兼邪,独重痰湿;勘审虚实,施以补泻”。赵万良[5]将血瘀型KOA细分为气滞血瘀型、寒凝血瘀型、瘀血阻滞型、气虚血瘀、肾虚血瘀型、痰血瘀滞型6种证型,对血瘀型KOA论治提出新的研究方向。总之,不同医家因对KOA病因病机认识不同,因而产生诸多不同的辩证分型方法;随着中医学对KOA的深入研究,中医学对KOA分型标准将进一步完善,中医药治疗KOA将有更多研究方向。

3中医药治疗KOA

3.1中药口服

在中医“辩证论治”原则指导下,中药治疗不同证型KOA均取得了良好效果,文章主要从肝肾亏虚、瘀血闭阻、寒湿痹阻三种常见证型论证中药口服治疗KOA效果。

3.1.1肝肾亏虚型

颜彪[6]用膝痹通治疗望京医院肝肾亏虚型KOA30例,治疗3周后西大略湖-麦克马斯特评分(WesternOntario McMasterUniversities,WOMAC)明显高于抗骨增生胶囊组。张树勇[7]等用抗骨增生汤加祛风药治疗肝肾亏虚型KOA35例,与抗骨增生合剂比较,膝关节“拘挛”及“麻木”症状缓解更为明显。

3.1.2瘀血闭阻型

张玉可[8]等将84 例KOA患者分为实验组与对照组,实验组口服活血利节汤,对照组口服塞来昔布胶囊,结果活血利节汤组较塞来昔布胶囊组症状明显改善。黄齐[9]等用骨痹消痛汤(淫羊藿,巴戟天,红花,补骨脂,熟地黄,姜黄,牛膝,丹参,三棱,莪术,延胡索,甘草)治疗KOA30例,与单纯行关节腔内注射玻璃酸钠30例治疗前后相比,发现两组疼痛分级均有所下降,但骨痹消痛汤组更明显,可见中药治疗瘀血闭阻型KOA临床疗效明显。

3.1.3寒湿痹阻型

刘福存[10]等发现附子汤可明显缓解轻、中度寒湿痹阻型KOA患者的疼痛,且疗效优于氨基葡萄糖。郑闪闪[11]将72例寒湿痹阻型KOA患者随机分为观察组与实验组各36例,观察组口服蠲痹颗粒,对照组口服附桂骨痛颗粒,治疗1月后两组患者在临床症状、体征、中医证候方面均有改善,但蠲痹颗粒组的症状改善及疼痛积分下降程度优于对照组,并且无不良反应,安全性高。

3.2中药离子导入

中药离子导入疗法是在中医基础理论指导下,将不同中药离子通过直流电经皮肤或黏膜引入病变部位以发挥中药治疗作用的方法。中药离子导入既能发挥中药多成分、多靶点、多效应的优势,又能提高患处的药物浓度,促进药物经皮吸收,使药物更易发挥作用,疗效更为显著。卢心宇[12]将105例KOA患者随机分为中药离子导入组、单纯醋离子导入组、扶他林乳剂外用组,每组35例。中药离子导入组与单纯醋离子导入组每次治疗30 min,每日1次,10天1个疗程,每个疗程间隔1周;扶他林乳剂外用组每日3次,3组均治疗3个疗程。治疗前后分别进行膝评分与功能评分。结果3组膝评分与功能评分较治疗前均明显提高(P<0.05),中药离子导入组优于其他2组(P<0.05)。中药离子导入联合其他治疗方法效果更为显著,陈瑞莲[13]发现用中药离子导入加TDP灯局部照射与中药内服联用,与单纯使用止痛药相比疗效更为显著。可见中药离子导入在治疗KOA临床疗效显著,值得应用推广。

3.3中药熏蒸

中药熏蒸疗法通过温热刺激可以引起关节附近的血管扩张,促进局部和周身的血液及淋巴循环,有助于药物吸收的同时能够加快新陈代谢,提高局部组织的营养供应和全身机能,具有疏通经络,调和气血功效。朱立国[14]等研究发现宣痹洗剂治疗KOA疗效优于双氯芬酸二乙胺乳胶剂,并且宣痹洗剂短期疗效稳定,安全性更高。陈洪波[15]认为中药熏洗联合手法、练功能够促使软骨细胞增殖,同时可以维持膝关节软骨细胞增殖和凋亡的平衡。研究发现中药熏蒸疗法抗炎消肿机制与中药熏蒸能够降低血液中炎症介质水平有关,同时中药蒸气的温热作用可以加快关节血液循环,起到抗炎消肿的作用[16]。

3.4推拿手法

推拿手法具有疏通经络,行气活血;宣通散结,松解粘连;缓急解痉,滑利关节;理筋正骨,调和气血等作用[17]。通过局部穴位按摩,可以促进局部血液、淋巴液循环,缓解软组织慢性劳损及各种原因引起的废用性软组织挛缩,改变软组织缺血、缺氧状态,促进肌肉和骨骼的正常代谢,从而增强肌力,改善韧带、关节囊的弹性[18]。现代医学研究发现推拿法主要通过影响人体骨骼肌细胞中钙离子的信号通路,达到修复损伤细胞的生物学效应[19]。樊远志[20]等研究发现推拿手法在治疗KOA中与口服塞来昔布临床疗效相同,并且在股四头肌肌力和做功方面推拿手法疗效远优于口服塞来昔布。余顺年[21]等认为推拿治疗的疗效与按摩师的水平经验密切相关,不同按摩师操作时施力的大小、方向、位置、穴位、频率不同,所产生的治疗效果也会不同。

3.5针刺疗法

针刺疗法通过将毫针等刺入人体特定穴位或疼痛部位,利用不同的行针手法达到调和阴阳、扶正祛邪与疏通经络的作用,使机体恢复协调平衡状态。研究表明针灸疗法可以通过降低膝关节软组织中基质金属蛋白酶3、转化生长因子β、白细胞介素1β和肿瘤坏死因子α的含量,延缓膝关节软骨的破坏,改善膝关节功能[22]。李常度[23]等试验发现温针灸和针刺疗法均能缓解KOA引起的疼痛,改善膝关节功能,但在痊愈率、总有效率方面温针灸优于单纯针刺。王建国[24]等研究发现温针灸治疗KOA与针刺加TDP照射相比临床疗效更为显著。目前临床中多采用温针灸疗法替代单纯针刺治疗KOA,温针灸与单纯针刺相比温通经脉、行气活血功效更为显著。莫永豪[25]对2014年3月至2014年12月到香港骨伤及脊椎专科诊所就诊的KOA患者研究发现,温针灸能显著减少KOA患者的Lequesne-Mery评分、WOMAC评分及视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)。温针灸联合其他疗法治疗KOA优势更明显,张衡才[26]用温针灸结合电针治疗KOA发现其疗效比单纯的温针灸或电针更显著,且安全性高。王伟[27]发现温针灸配合外用贴膜剂治疗KOA疗效优于常规针刺,且疗程短,患者易于接受。目前,针灸以成本低,疗效显著,治疗效果好,副作用少等优点,在KOA治疗中不断得到推广。

4讨论

随着我国人口老龄化程度的进一步加剧,KOA患者数量不断增多,如何提高KOA患者生活质量成为了人们共同关注的问题。目前口服或者外用西药,仅能达到暂时缓解疼痛目的,并不能阻止KOA进一步进展,且西药长期服用可有较多副作用;严重的KOA患者可选择手术治疗,目前常用治疗KOA的手术包括全膝或半膝置换,术后膝关节功能基本能够满足患者日常生活,但膝关节手术创伤大,费用高,且KOA患者年龄偏高无法承受手术产生的创伤,因而绝大多数患者选择保守治疗。中医药疗法在KOA治疗中以疗效显著,简便易行,全身副作用少,安全性高,价格低廉等优势被广大KOA患者接受;目前中医药治疗KOA主要有中药口服、中药离子导入、中药熏蒸、推拿、针灸及多种中医疗法联合等,在治疗KOA中均取得了明显疗效,随着中医药的发展及中医诊疗技术在临床中的不断运用,将有更多的KOA治疗方法。

参考文献

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作者:郝胜坤;纪斌;石继祥;章筛林;庞金辉;周强;樊海峰;唐桐生 单位:上海中医药大学附属普陀医院

江苏中医药杂志责任编辑:张雨    阅读:人次