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中医药治疗糖尿病性骨质疏松症研究进程

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《江苏预防医学》2017年第3期

【摘要】糖尿病性骨质疏松症(DOP)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,它是以骨组织结构破坏、骨量减少、骨脆性增加、易引发骨折为特征的周身性骨骼疾病。DOP发病率、致残率高,严重影响了患者的生活质量,日益成为医学界研究的热点。现代医学尚无特殊治疗进展,中医药在防治DOP方面有丰富的理论基础和独特优势。通过对近年来中医药防治DOP的临床及实验研究作一综述,为中医药治疗DOP的研究提供理论依据,并提出有待解决的问题。

【关键词】骨质疏松;糖尿病并发症;中医药疗法;综述

糖尿病是一种常见的全身性代谢性疾病,其并发症可累及全身多个系统,其中在骨骼的一种严重并发症是糖尿病性骨质疏松症。DOP是以骨组织结构破坏、骨量减少、骨脆性增加、易引发骨折为特征的周身性骨骼疾病。随着糖尿病发病率在全世界范围内的逐年上升,DOP严重影响患者生活质量,其日渐明显的危害受到世界医学界的广泛重视[2]。目前,现代医学对DOP的发病机制尚不清楚,加上控制血糖本身的困难,使DOP在防治上缺乏可靠的方法,临床上多以限制饮食、控制血糖、运动、光照、补充钙剂及维生素、使用骨形成促进剂及骨丢失抑制剂等综合治疗,但需要长期服药,不仅给患者带来巨大的经济负担,有些药物的作用机制不明确,副作用也大,患者依从性差[3]。中医学从整体出发,调动内外因,辨证论治,在治疗DOP方面积累了丰富的临床和理论基础。近年来,一些学者在中医药防治DOP相关实验研究方面取得了一定成就,同时在临床上应用中医药防治DOP也取得了良好的疗效,突出了中医药治疗DOP的优势,日益受到社会广泛关注。

1病因病机

糖尿病属中医学消渴范畴,但中医学无骨质疏松症病名,根据其临床症状,应属骨痿范畴,故目前多数医家认为DOP应属消渴合并骨痿范畴。中医学认为,消渴是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等所致,病变部位主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键。主要病机为阴精亏损,燥热偏盛,阴虚为本,燥热为标。骨痿是消渴发展到一定阶段后出现的一种慢性并发症,消渴日久,暗耗阴精,肾阴亏损,《素问•灵兰秘典论》曰“肾者,作强之官”,肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微直趋向下,肾精虚衰,无以生髓,骨枯髓减,骨失滋养,则骨体枯槁;精血同源,肝藏血主筋,肝血不足,筋脉失养,不荣则痛,故腰腿骨疼痛,步履艰难;脾主运化,燥热伤脾胃,脾气虚不能转输水谷精微,水谷精微不能濡养肌肉,或病久入络,气血运行不畅,血脉瘀滞,则形体日渐消瘦,正如《素问•痿论》所云“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也”。故脾肾两虚与血瘀是DOP的主要病机。李环宇等[4]认为,骨痿的主要病机以肾精亏虚为主,“肾主骨,脾主四肢”,肾虚日久导致脾虚,脾虚则气血无以化生,肌肉无以充养,血不化精,精不生髓,髓空骨失其养,气虚又致血瘀,瘀血不祛,新血不生,导致骨痿发生并形成恶性循环。曹灵修等[5]从虚实夹杂角度归纳为化源不足无以充骨,脉络瘀阻使精微物质不能达骨、荣骨,认为DOP主要病机以脾肾两虚为本,痰湿血瘀为标,“虚则补之”“实则泻之”,应用“补泻兼施”法遣方用药来提高疗效。巩振东等[6]认为肾亏、脾虚、血瘀是消渴并发骨痿的重要病机,以脾肾亏虚为本,因虚致瘀为标,“虚”主要为肾、脾、胃等脏腑之虚,因虚致瘀,“瘀”乃气机瘀滞,脉络瘀阻,二者互相影响,使水谷精微等代谢异常,最终使骨骼失养,脆性增加,导致本病发生。林玺等[7]根据统计及分析DOP的辨证分型、用药及药物研究规律,将其病机归纳为以虚为本,责之肾、脾、肝,以实为标,虚实夹杂。李富震等[8]基于古今文献考察,并结合此类患者多表现为阴虚燥热或气阴(血)不足,病久阴损及阳,且多脾肾同病,痰瘀互结,认为DOP的主要病机以虚为本,以痰瘀为标,虚为肾、脾等脏腑之虚,痰瘀致气血紊乱,脉络瘀滞,治以补肾健脾为本,同时活血化痰通络。

2辨证分型

徐灵胎在《医学源流论》中指出“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不惟无效而反有大害者,何也?则以病同而人异也”。因此,临床上治疗DOP,可通过观察患者体质差异,因人施治,务求治病求本[9]。而DOP现无统一辨证分型,近几年医者对DOP的辨证分型进行了大量的临床研究。按中华中医药学会糖尿病分会关于“糖尿病合并骨质疏松中医诊疗标准”[10]可将本病分为肝肾亏虚、阴阳俱虚、气滞血瘀3型。冯维斌等[11]根据128例DOP患者不同临床表现辨证分为气阴两虚、肝肾阴虚与肾虚血瘀3型。李真等[12]从痰瘀论治将DOP分为脾虚致瘀、痰湿困脾、肾虚兼瘀和肾虚4型。苏友新等[13]将DOP的中医主证归纳为肾虚髓亏、脾气不足与血行不畅3型,而津伤燥热、肝血虚、肾阳虚与湿热证均为主证的兼夹证。何斌[14]将40例老年DOP患者辨证分为肾精不足型与脾肾气虚型。冯晓红等[15]根据DOP患者临床症状分为痰湿型、气阴两虚型与肾虚型。许卫国等[16]将92例DOP患者分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3型。

3治疗方法

3.1辨证论治

李真等[12]从痰瘀论治将DOP患者分为脾虚致瘀、痰湿困脾、肾虚兼瘀与肾虚4型,脾虚致瘀型予补中益气汤合身痛逐瘀汤加减,痰湿困脾型予平胃散合四君子汤加减,肾虚兼瘀型予虎潜丸合身痛逐瘀汤加减,肾虚型用虎潜丸加减,均取得满意疗效。何斌[14]采用中医辨证治疗DOP,肾精不足型予左归丸合虎潜丸加减,脾肾气虚型予右归丸合理中丸加减,疗效显著。王东等[17]从脾肾亏虚论治DOP,治宜健脾益肾,活血化瘀,采用八珍汤合龟鹿二仙胶化裁治疗。张晓君等[18]将DOP患者分为肾精不足型,予左归丸和虎潜丸加减以补肾填精,强筋壮骨;肾阳虚血瘀型,予右归丸和桃红饮加减以温肾填精,活血化瘀。

3.2单味中药

杨肖红等[19]将184例DOP患者随机分为2组,对照组90例予生物合成人胰岛素注射液、碳酸钙D3片治疗;治疗组94例在对照组治疗基础上加仙灵脾颗粒。结果:治疗组疼痛缓解时间较对照组显著缩短(P<0.01),骨保护素、骨密度显著提高(P<0.05),说明淫羊藿可抑制骨吸收,提高骨保护素及骨密度,缓解疼痛。张胜昌等[20]研究红景天苷处理过的DOP大鼠,发现红景天苷可以提高胰岛素分泌和敏感性,加强血浆瘦素(LP)骨代谢的外周正性作用[21]和通过加强血脑屏障作用来抑制LP对骨代谢的中枢负性影响[22],从而对DOP起治疗作用。陶怡等[23]研究熟地黄及其不同中药配伍对糖尿病大鼠骨代谢的影响,结果发现单味熟地黄、熟地黄+淫羊藿能显著增加糖尿病大鼠胫骨的骨密度,提高骨钙、磷含量,疗效最佳。苗波等[24]观察丹参对DOP大鼠骨密度及骨代谢指标的影响,结果发现,经丹参治疗后症状有所缓解,骨密度增高,各项指标改善,丹参对糖尿病大鼠早期的骨质疏松症有一定的抑制作用。朱晓峰等[25]发现骨碎补总黄酮(TFDF)可以通过提高细胞外调节蛋白激酶(ERK1/2)和p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)的磷酸化来提高高糖环境下成骨细胞(OB)的分化和矿化能力[26],从作用机制入手证明了TFDF是治疗DOP的有效药物。李永华等[27]认为高血糖状态下,破骨细胞与成骨细胞活性平衡被打破,导致DOP的发生,而葛根素的治疗能够恢复上述平衡,从而维持骨的生物学质量和正常骨量,故葛根素对骨质疏松的进程起到一定的延缓作用。

3.3中药复方

巩振东等[28]将80例DOP患者随机分为2组,对照组40例在原降糖治疗基础上服用阿法骨化醇胶囊及碳酸钙D3片,治疗组40例在对照组治疗基础上予加味青娥丸(药物组成:山药、煅牡蛎、黄芪、杜仲、核桃仁、鹿角胶(烊化)、丹参、煅龙骨、补骨脂)治疗。结果:治疗组糖化血红蛋白(HbA1c)、血清钙(Ca)、磷(P)、空腹尿Ca/肌酐(Cr)比值均优于对照组,表明加味青娥丸治疗DOP有良好疗效。杨延林[29]将50例DOP患者随机分为2组,对照组25例予控制血糖及补充骨营养等治疗,治疗组25例在对照组治疗基础上予补肾活血汤口服。结果:治疗组在改善临床症状、增加骨密度方面远优于对照组,还可有效提高骨钙素水平,提示补肾活血汤治疗DOP有很好疗效。黄明炜等[30]将200例DOP患者随机分为2组,对照组100例予碳酸钙D3片+骨化三醇软胶囊口服,治疗组100例在对照组治疗基础上加补肾益骨方(药物组成:淫羊藿30g,熟地黄30g,枸杞子20g,骨碎补20g,补骨脂20g,肉苁蓉20g,黄芪15g,红花10g)。结果:治疗组临床疗效、中医证候评分、骨密度(BMD)、骨钙素(BGP)及尿脱氧吡啶啉(DPD)与尿Cr比值均优于对照组。许建国等[31]测量DOP大鼠的血糖及骨密度后,将符合诊断标准的30只DOP大鼠随机分为中药组、阳性药物组与模型组,分别予补肾健脾活血汤(药物组成:熟地黄、杜仲、生黄芪、枸杞子、鹿角胶、丹参、知母、川牛膝)、碳酸钙D3片+阿法骨化醇软胶囊、0.9%氯化钠注射液灌胃。结果:中药组可明显降低大鼠血糖、碱性磷酸酶、血磷水平,改善胰岛素抵抗,并可明显增加骨密度,故补肾健脾活血汤对DOP大鼠有明显的治疗作用。王芳等[32]通过动物实验发现黄芪散(药物组成:葛根、黄芪、桑白皮)能显著提高糖尿病大鼠股骨试件所承受的外力,胫骨骨小梁宽度、骨小梁数目、骨小梁面积百分数均有增加趋势,提示黄芪散能显著改善糖尿病模型大鼠股骨和胫骨质量,有预防骨质疏松发生的作用。

4结语

中医以整体观念为主导思想,以脏腑经络的生理、病理为基础,以辨证论治为诊疗依据,遵循中医理论,从多环节、多角度、多因素、多层面去认识、探索DOP的病因病机,并确定治疗原则。中医药防治DOP采用辨证施治、标本兼顾的方法,控制血糖同时积极监测骨密度,不仅能改善糖尿病原发病症状,还可改善骨代谢,增加骨密度,降低骨折发生率,避免长期服用西药引起的并发症,且毒副作用小,疗效确切。近年来医者在DOP的发病机制、预防和治疗方面做了大量研究,并取得了长足进步。虽然中医药疗效得到肯定,但目前研究还面临一些问题:历代各派医家在DOP的中医发病机制及辨证分型认识上稍有差异,导致在遣方用药上缺乏统一的标准;动物实验研究多是对单味中药或某种成分的研究,脱离了祖国传统医学的精髓,与中医学的整体观念背道而驰;实验研究观察指标多仅限于骨代谢生化检查、骨密度等,缺乏在分子、细胞及更高层次水平上的研究;外治法及疗法种类研究不足。

今后研究者能够结合现代医学先进研究手段,积极从多方位、多层次去选择实验研究观察指标并寻找关键临床观察指标,同时深入严谨地筛查出有效的中药复方,探讨其作用机制及有效成分,加强对DOP的病机演变规律的认识与归纳,科学制订统一的辨证分型标准和疗效判定标准,确立更加规范化的诊疗方案和临床路径,同时也可为研发新药奠定基础。

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作者:陈郭勋;王明潮;许长鹏1;庞瑞明 单位:广东省深圳市宝安中医院(集团)骨伤科

江苏预防医学杂志责任编辑:张雨    阅读:人次