医护一体化合作研究范文

《华南国防医学杂志》2016年第12期

关键词：

医护一体化；合作；沟通

医护合作模式为医护之间一种可靠的合作过程，医护双方都能认可并接受各自的行为和责任范围，能保护双方利益和有共同实现的目标［1］。在诊疗过程中，护士、医生通过实施多专业协作，共同解决复杂的医疗问题［2］。近年来医护一体化合作被逐步应用于临床护理服务、质量管理、社区居家护理服务和医护联合教科研等工作中，现将医护一体化合作的实施现状综述如下。

1医护一体化合作的应用现状

1．1临床科室的医护一体化合作模式

临床科室医护一体化合作的常见模式为科室组建数个医护协同小组，科主任和护士长负责组织、指导、监督和评价。医护协同小组由上级医生、管床医生和责任护士组成，管床医生相对固定分管患者［3－5］，责任护士与管床医生负责同一组患者的医疗和护理。医护协同小组通过共同实施医护共同参与培训，医护联合查房，复杂病例及个案讨论，治疗护理相结合，临床路径规范化，综合心理干预和缩短抢救时间等方式为患者自入院到出院提供整体的医疗护理服务。调查结果显示：医护一体化的工作模式缩短了患者的平均住院日，增加了科室的工作效益，不仅加快了床位的周转，还减轻了患者的住院费用［6］。

1．2专科疾病治疗的医护一体化合作模式

由医学专家和专科护士组成的医院特色医疗服务的专病医护一体化模式正在逐步推广，并取得满意的效果。如华西医院通过采取基线调研、成员培训和科室试点等方式，组建了由护理管理专家和国际伤口治疗师组成的伤口治疗专家组，为住院伤口患者提供了优质的医疗护理服务。调查显示：患者对医护一体化伤口治疗模式的效果评价明显提高，在舒适度、认可度和满意度3个方面，皆得到了较高的肯定［6］。聊城市人民医院组建了医护一体化糖尿病专业管理团队，人员由糖尿病专科业务主管副主任、护士长、副主任医师和专科护士组成，团队成员均经过相关知识与技能的培训和考核，通过医院会诊系统对分散在医院各科室的高血糖患者实施会诊，指导各病区完成科学整体的糖尿病治疗和护理，调查结果显示：进行糖尿病会诊后，专科护士进行了为期3天的指导和跟踪，患者在糖尿病知识和疾病认识方面有了一定提高，增强了治疗和护理的依从性，有效的达到了控制血糖的效果［7］。

1．3医疗质量管理的医护一体化合作模式

临床科室成立医护专项质量管理小组，由主任、副主任或护士长担任小组正副领导职务，挑选工作经验丰富、沟通管理能力强及高年资的医生和护士为组员。管理小组制定工作目标与计划，通过医护协作针对问题进行现状调查、原因分析及制定整改措施，各司其职实施科室医疗质量改进［8－12］。近年来，医护共同参与的质量管理模式被广泛应用于疼痛管理、合理用药、感染控制和门急诊住院流程改进等方面，这种合作模式既调动了医生与护士的积极性，又通过全方位深度合作提高了医疗管理质量，减少了不良事件的发生［8－10］。研究表明，通过疼痛的一体化管理后，与入院时相比，中、重度疼痛患者转为轻度疼痛的比例大幅增加，疼痛状况得到有效减轻和控制。根据患者感受显示，患者对疼痛的感觉较前减轻，增加了其早期功能康复的信心，缩短了其平均住院日［11］。

1．4居家服务的医护一体化合作模式

居家服务的医护一体化合作模式主要体现为基本照护模式［13］，是以专业照护团队为核心，由全科医师、护士、治疗师、非专业照护人员整合而成。随着科学发展，医护团队可通过电话随访、电子监护和远程会诊等方式跨越居家－社区－医院三级界限实施疾病筛查、治疗和健康指导等。吉林大学第一医院肿瘤中心组建了由癌痛治疗医生、麻醉科医生、疼痛科医生、心理咨询师、心理医生、癌痛专业护士等组成的肿瘤中心癌痛随访团队、宁养院癌痛居家访视团队和多学科随防支持团队，通过电话随访、短信咨询、居家访视和网络互动等方式建立了多学科随访管理体系，帮助出院的癌痛患者进行疼痛管理和心理支持。调查结果显示，在456名癌痛患者的1561次随访中，互动询问116人次；在医护团队指导下，其中47人因疼痛控制良好均做到安全停药，69人感受疼痛加重，干预后其中44人疼痛控制良好，其余15人出现难以控制的复杂混合性疼痛，经多学科随访支持团队会诊后均得到了相应的处理；5人感受无生存意义，通过多学科随访心理干预后，患者心理状况也得到了一定的改善［14］。

1．5科教研工作的医护一体化合作模式

传统的科教研仅限培训单专业的知识和技能，实施医护一体化后可整体提高团队知识、技能和科研水平，使医护合作更加融洽，医生和患者对护理工作的满意度提高［15－17］。如南开大学口腔医学系组织医护一体化口腔专业培训，通过教学内容整合、教师整合、教学标准整合、实践整合和考核整合等方法创新教学形式，在实践整合培训过程中，指定一名护士和一名医生配组练习，每组均有医护教学指导老师，使得医护技能配合更加默契［15］。

2影响医护一体化合作的主要因素

2．1管理模式的差异医护行业管理模式和资源分配的差异

将直接影响医护合作的团队建设。有研究表明，护士管理者可将护士分成不同责任组，责任护士可按照排班对一定数量病人实施整体护理，但医生却不同，要同时负责20个或者更多的病人，使得一名医生的合作对象可能覆盖所有护士，复杂的团队人员结构导致难以确定人员职责和分工［18］。

2．2文化和教育背景的差异

性别、文化和教育背景会影响医护沟通和协作。男人倾向于清晰、快速、以事实为基础的谈话，而女性却喜欢更深入的讨论，尝试挖掘问题的根源［19］。不同的教育背景也会造成医护专业思想和实践理念的差异。有研究显示，在传统培训中，医生专注于培训疾病治疗和技术进展；护士则专注于培训与患者人际交往的水平和提供护理服务的能力，调查显示，医生普遍对传统培训效果表示满意，但护士却认为护理的价值不应局限如此，还应积极参与治疗和决策［20］。同时，医学培训的不足会导致护士在紧急情况下无法作出正确的判断。有研究指出，在一些紧急抢救中，护士有时不理解必须优先执行医嘱的意义，坚持完成自认为重要的工作，这些错误不只会伤害医护合作关系，还会影响病人治疗和预后［21］。

2．3沟通技巧的缺乏

良好的医护沟通被证实可在减少医疗差错，提高工作效率，提升工作满意度等多方面促进医疗行业的健康发展［22］。破坏性行为及沟通不良会降低医护合作的有效性。破坏性行为是指在医疗服务机构中，同事之间身体性、语言性或情感性的，具有侵略性、欺凌性、恐吓性或分裂性行为表现的总称［23］。医生的破坏性行为会使护士感觉到失去了自尊和信任［3］。Rosen－stein等［23］报道，部分护士与医生沟通时，会表现出迟疑和害怕，这可能会延迟关键信息的传递；部分新护士，由于经验缺乏，在沟通时无法提供全面的信息，或无法及时回答医生提出的问题，最终可能耽误患者的治疗。

3优化医护一体化合作的建议和措施

3．1优化医护一体化推广方案

实施医护一体化合作模式可通过医院领导牵头、研讨论证、学习宣传等活动，发动全院参与，强化医护人员服务意识，鼓励多部门共同协商制定医护一体化合作项目和实践措施。但医护一体化不宜强行推进，可采用品质圈等形式自下而上进行试点，再从试点逐步深化到全院，最后通过PDCA的持续改进探索更佳的合作方法［24］。科室可每半年或一年评估医护合作情况，将改进过程及结果纳入科室持续质量管理体系中［18］。无论何种方式，在医护一体化合作临床实践推广中，医护管理者只有调动医生、护士和其他员工的积极性，使其全身心投入合作策略研发、团队建设和运营质量管理等工作中，方能达到整体协同发展的效果［25］。

3．2建立有效的医护一体化沟通渠道

影响医护沟通的原因有很多，国内外研究者希望通过对沟通的方式和内容进行规范，使其简单、方便、有效，有利于重要信息传递，如管理者走访、安全评估和标准化沟通模式等。管理者走访是为了加强上下级沟通而设计的，其提出管理者应用80％的时间来聆听一线的声音［26－27］。安全评估是指团队成员共同对工作中存在的意外事件、高风险患者、需要关注的人群、重点感染控制区域等，进行评估、讨论和分析［28］。标准化沟通是以现况、背景、评估和建议这四方面来规范信息传递，其主要用于患者病情出现变化需要及时处理时的信息传递［29］，除此之外，随着信息科技的发展，远程会诊系统和医护联合电子病历系统的研发也将为医护信息共享提供跨越时间和空间的沟通平台，这将改变传统医护交流沟通的方式，开创建设性的沟通模式。

3．3实施多样化医护一体化培训模式

3．3．1跨学科教育

IPE是指两种或两种以上专业（包括护理、临床医学、健康相关专业和社会工作）相互学习以改善合作和服务质量的教育过程［30］。至今，包括美国、加拿大、中国在内的42个国家已相继开展了IPE项目或研究。McCaffrey等［31］实施了一项由50名医生和65名护士参与的为期6个月的一项跨专科教育，教育涵盖的主题除专业知识外还涵盖了沟通技巧、肢体语言和良好合作的实践因素等，调查显示医护培训有助于培养医护建立良好的友谊和熟练的沟通技巧，医生愿意采纳护士意见，并积极参与护理工作。天津医科大学护理学院选择某院校本科二年级临床医学专业和护理学专业的60名学生，通过教案设计和教学准备后，采用导入病例、组建小组讨论和医护分组训练相的方式进行操作教学，调查显示98．3％学生对医护多专业的合作态度积极，并达到了良好的培训预期效果［32］。IPE由于其课程的复杂性、传统理念的冲击和决策层的关注缺失等原因，推广仍需大量的研究及实践。

3．3．2高仿真模拟教学

HFS是在真实的场景中，利用真人大小、有实际生理和病理反应，并能与他人进行简单交流的模拟人来实施临床实践教学的一种新型教学方法［33］。HFS在医护多学科教学中，有利于优化医护护理团队建设，增强医护沟通，特别是护生和临床医学生受益会更加明显［34］。现阶段，HFS被广泛应用于手术合作、急救技能、产科分娩和心肺复苏等培训中。有研究显示，学员经培训后心肺复苏术能力明显提高，99．5％的学员认为在CPR和危重病抢救的培训中，高仿真模拟人可起到非常大的作用，97．6％的学员认为通过高仿真模拟人培训，可为团队积累良好的合作精神［35］。除了实物模拟人以外，1997年由美国佛罗里达州24名护理和健康教育工作者自发组织成立的模拟病人网络平台已成为目前全球最大的医学模拟教育培训和交流平台［36］。随着高仿真模拟技术的不断推广，将为医护合作提供更贴合实战的高效率教学体验。

3．4建设多学科协作的创新病房

美国麻省总医院设立了创新病房，其建立在“关系护理”的基础上，该模式强调护士与患者、家属、医生、其他护士及其他医务人员之间的关系［37］。创新病房通过设立高学历主管护士制作患者及家属联系手册、床头信息牌、多学科共同查房和电话随访等方式构建了庞大而成熟完整的医疗护理体系，为患者提供全程的优质医疗护理服务［37］。苏维等［38］指出通过多学科协作有计划、有组织地对骨科患者进行系统、针对性地健康教育，弥补了护士健康教育知识掌握不全面的缺陷，减少了护士对健康教育的盲目性，增强了患者对疾病的认知及自我管理能力，提高了患者的健康教育知晓率，对促进患者康复具有重要意义。

4小结

本文通过回顾大量文献，从医护一体化合作的应用现状、影响因素等方面进行了陈述并提出了建议。现有的研究表明有效的医护一体化可为患者提供优质的医疗护理服务，最终改善患者的预后［39－40］。医护一体化治疗模式能体现“以人为本”“以患者为中心”的服务理念，具有进一步推广和应用的价值和必要性［6］。随着医护合作政策和实践的深入，医护一体化合作将随着更全面的研究不断优化和前进。

参考文献：

［3］刘容，付功莉，唐敏．医护一体化疼痛管理模式的实践及效果［J］．中国社区医师，2015，31（26）：134－135

［4］韦榕飒，潘冬梅，廖金莲，等．放射性口腔黏膜炎患者医护一体化疼痛护理干预［J］．护理学杂志，2015，30（6）：7－10

［5］谢小敏，梁亚红，张玉，等．医护一体化对儿科患者平均住院日及住院费用的影响［J］．护理实践与研究，2015，12（4）：85－86

［6］王雅琴，宁宁，陈佳丽，等．患者对医护一体化伤口治疗模式效果的评价［J］．中国护理管理，2012，12（11）：74－77

［7］樊敏华，袁玮．非内分泌科住院糖尿病患者实施医护一体化模式控制血糖的效果观察［J］．护理学报，2014，21（15）：43－45

［8］熊代兰，翟艳云，朱秀华，等．普外科医护一体化合理用药管理实践［J］．护理学杂志，2015，30（10）：74－76

［9］朱红，侯晓玲，曾利辉，等．“医护一体化”专项管理在提高骨科术前抗菌药物正确使用率中的应用［J］．中国护理管理，2012，12（2）：79－81

［10］姚美英，娄玉萍，王宪华，等．肾内科住院患者医护一体化管理预防医院感染的效果评价［J］．中华医院感染学杂志，2015，25（8）：1811－1813

［11］刘晓艳，叶霞，王小芳．“医护一体化”疼痛管理模式在骶骨肿瘤患者围手术期的应用［J］．华西医学，2013，28（4）：582－584

［12］叶磊，李红，刘司寰．应用“医护一体化模式”改进现代急诊入院流程管理的研究［J］．护理研究，2013，27（31）：3532－3533

［14］石磊，马筱慧，王楠娅，等．建立多学科随访管理体系加强出院患者癌痛管理［J］．中国护理管理，2014，14（11）：1128－1129

［15］戴艳梅，梁晓波，赵娜娜．医护一体化教学在口腔护理专业教学中的应用［J］．中华护理教育，2014，11（12）：919－922

［16］刘燕，刘华英．运用医护一体化模式提高护士临床科研能力的实践与效果［J］．护理管理杂志，2011，11（4）：273－274

［17］常宗霞，袁玮，刘云，等．医护一体化培训模式对提高护理人员核心能力的效果研究［J］．中华护理教育，2014，11（11）：855－857

［22］梁丽花．计算机化医生医嘱录入系统对医护合作性沟通的影响研究［J］．医学信息学杂志，2013，34（6）：39－42

［24］于红典，夏保京，谢鹏．医疗团队视角下新型医护关系的构建［J］．医学与哲学：人文社会医学版，2010，31（2）：34－36

［25］石应康．医护一体化优化成本效益［J］．中国医院院长，2013（21）：90

［30］张婷，陈红．医学教育中跨专业教育的发展概况［J］．华西医学，2013，28（12）：1958－1961

［32］庄淑梅，丰小庆．跨专业教育在临床医护操作技术课程中的实施［J］．中华护理教育，2015，12（8）：577－580

［35］谭菲菲，王长远，樊洁，等．高仿真模拟人在心肺复苏培训中的应用［J］．中华医学教育探索杂志，2009，8（10）：1311－1313

［36］牟宝华，郑玉叶，叶志弘．学习、训练、团队合作：第五届亚太模拟医护教育研讨会见闻与启示［J］．中华护理教育，2014，49（1）：78－79

［37］李素云．美国麻省总医院骨科创新病房工作模式见闻［J］．护理学杂志，2013，28（16）：34－35

［38］苏维，黄乐松，刘智策，等．多学科协作工作模式的实施与效果［J］．护理管理杂志，2013，13（8）：607－608

作者:李圣杰 徐习 单位:广州军区广州总医院皮肤科