茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹研究范文

《国医论坛杂志》2016年第5期

摘要：

目的：探讨茯苓杏仁甘草汤化裁治疗胸痹的临床疗效。方法：以3例临床医案进行观察分析。结果：3案均取得了较好疗效。结论：茯苓杏仁甘草汤化裁治疗胸痹之属于饮停气阻者，疗效确切。

关键词：

茯苓杏仁甘草汤；胸痹；体会

茯苓杏仁甘草汤出自《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》篇，是治疗胸痹的一首方剂，由茯苓、杏仁、甘草3味药物组成。由于本方药味偏少，又非治疗胸痹主方，目前在临床治疗胸痹时较少有人使用。笔者通过研读经典，细识病机，谨守方义，变通用之，以此方加味治疗胸痹轻证，颇有效验。兹举验案3则，以飨同道。

1心脏神经官能症

崔某，女，54岁，2015年10月15日初诊。患者1年前出现劳累或生气后胸闷、心慌、短气，在我院门诊查心电图和胸片未见明显异常，给予活血化瘀中成药治疗1周无效，后住院进一步查冠状动脉64排CT成像示冠脉未见明显异常，诊断为心脏神经官能症。无高血压、糖尿病等慢性病史。诊见阵发胸闷，心慌短气，劳累和生气后发作较多，形体偏胖，胃脘痞满，纳少，口干，少饮，夜眠可，大便黏腻不爽，舌体胖大，质暗，苔白滑，脉细。治疗之初，给予理气活血方药治疗1周，乏效，后根据患者舌象及脉症，考虑为饮阻气滞兼有血瘀证，乃易法宣肺化饮、行气化瘀，予茯苓杏仁甘草汤化裁：茯苓30g，杏仁12g，甘草6g，枳实10g，陈皮10g，丹参15g，砂仁10g，红花10g，桂枝10g，生姜5片，大枣3枚。每日1剂，水煎分早晚空腹服用。服上方5剂后诸症明显减轻，后守方隔日1剂又继服15剂，诸症消除。随访半年未复发。

2冠心病心绞痛

申某，男，61岁，2016年1月14日初诊。诉胸闷、胸痛2年余。1年半前曾因心绞痛发作，在地区医院行冠脉造影示三支病变，并于前降支植入支架1枚，后症状减轻，发作减少。最近1月余又出现活动时胸闷、胸痛，发作频繁，伴气短乏力，纳食可，夜眠欠佳，脾气暴躁，形体肥胖，舌体胖大，质暗红，苔滑腻，脉弦滑。既往有吸烟史，已戒。有痔疮病史5年，时有出血情况。心电图示心肌供血不足。中医辨证为痰湿阻滞兼气滞血瘀。治宜宣痹渗湿化痰，活血行气。以茯苓杏仁甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤加减：茯苓30g，杏仁10g，瓜蒌10g，薤白20g，黄芪30g，佛手15g，栀子10g，丹参15g，赤芍10g，陈皮15g，桂枝10g，生姜3片，大枣5枚。4剂，每日1剂，水煎分服。现服西药不变。2016年1月20日再诊，诉服上方后，胸闷气短明显减轻，胸痛减轻，夜眠改善，急躁减轻，舌质暗红，苔滑腻，脉弦滑。考虑到患者服药后痔疮再次出血，停药后减轻，说明本方活血力量偏大，故上方去赤芍、陈皮，加槐花15g、大蓟15g以清肝凉血止血，4剂，每日1剂，水煎分服，并用药渣煎汤坐浴。2016年1月26日三诊，患者胸闷、胸痛之症基本缓解，活动耐量明显增加，可上4层楼不发作，痔疮未再出血。效不更方，继服15剂，2日1剂，以巩固疗效。

3慢性支气管炎急性发作

王某，男，65岁，2015年11月2日初诊。自述反复咳嗽、咯痰10余年，加重并伴胸闷气短10天。曾被诊为慢性支气管炎、肺气肿。咳嗽每于冬、春季易发，每年迁延近3个月。今年入冬以来一直间断咳嗽、咯痰，近10天因出现痰多并伴胸闷气短，自服化痰及抗炎药物无效而来诊。诊见咳嗽，咯白稀痰且量多，睡前及晨起较重，伴胸闷气短，活动时尤甚，间恶风，时汗出，脘痞纳差，小便不利，舌质淡紫，苔白腻，脉细滑。查体：口唇紫绀（＋），颈静脉充盈，桶状胸，两肺可闻及干罗音，心率89次／min，律齐，双下肢轻度浮肿。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。中医辨证属痰饮痹阻，风寒犯卫。治宜宣肺化饮，解表散寒。予茯苓杏仁甘草汤合桂枝加厚朴杏子汤加减：茯苓30g，杏仁15g，厚朴15g，桂枝10g，生姜10g，葶苈子12g，苏子12g，苏叶6g，白术12g，当归10g，甘草10g。每日1剂，水煎分服。药进4剂后咳嗽咯痰、胸闷气短明显减轻，小便量增多，恶寒汗出消除。上方减苏叶，加防风10g，黄芪15g，继服10剂。药后患者胸闷气短消除，时有咳嗽、咯痰，纳食可，二便调，基本恢复到入冬前的状态。

4讨论

汉代张仲景于《金匮要略》中首创胸痹的辨证论治［1］，并提出胸痹之病机为阳微阴弦。后世论述胸痹、心痛者甚众，但是往往与胃痛相混。1997年版《中医内科学》规划教材将胸痹、心痛合并，认为这是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝等而引起的心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病症，相当于西医的冠心病心绞痛，病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关［2］。这种将胸痹心痛合论并用它来定义冠心病的做法，虽然为中医的规范化诊疗及中西医结合提供了便利，但是对于中医的辨证思维却起到了束缚作用。通过对胸痹历代论述进行回顾我们认为，胸痹涉及到西医学的心、肺、气管、胃、食道、胸壁、神经、精神等诸多疾病［3］。因此，如果将胸痹的治疗仅限于《中医内科学》胸痹心痛病中所限证型，将会大大降低中医治疗胸痹的疗效，并失去中医辨证论治的优势。近来，有很多中医大家提出要“读经典、做临床”，真正回归到中医天人相应的整体观和辨证施治上来，这样才能把中医的疗效优势真正发挥出来，笔者认为这种呼吁很对，值得点赞。茯苓杏仁甘草汤出自仲景《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》篇，原方由茯苓三两、杏仁五十个、甘草一两组成。方中以茯苓为君，作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上冲之气；臣以杏仁，作用于上焦逐胸中之水，降肺之逆气，又可开胸散结；甘草为使，调中和脾。因此茯苓杏仁甘草汤所主之证应为“饮停气阻所致胸痹之轻证”，强调的主症仅见胸中气塞、短气。以上所举3个病案中案1可以理解为胸痹之轻证，而案2、案3可以理解为胸痹基础上合茯苓杏仁甘草汤证，因此采用合方治疗。总而言之，凡胸痹症见胸中气塞、短气且符合饮停气阻之病机者，均可灵活应用茯苓杏仁甘草汤加味治之。

参考文献：

［1］李京，张明雪．胸痹心痛中医学术源流及特点［J］．时珍国医国药，2014，4（25）：908．

［2］王永炎．中医内科学［M］．上海：上海科学技术出版社，1997：108－109．

［3］王乐，付亚龙．胸痹与冠心病［J］．北京中医药大学学报，2008，4（31）：286－287

作者:张克清 单位:安阳市中医院心内科