方剂学的临床研究方法范文

《广西中医药大学学报》2016年第3期

关键词：

方剂学；研究方法；配伍规律

李海延［1］在论述中医临床医学面临的挑战及策略中提出：临床基础学科成立后虽然对中医学的发展产生了一些有利的影响，但也明显地存在着严重的问题。归纳起来说，主要面临三方面的困境。其一，《伤寒论》、《金匿要略》、《温病学》的合并是教育规划的结果，合并之前应该进行过科学的论证。但到目前为止，在实际工作中，仍然是“三家”分而行之，基本与合并之前无太大变化。所以，远远没有达到产生“合力”的效果。笔者认为方剂学是中医学的主干基础课程之一，是中医基础与临床之间的桥梁，所以在此方向着力，可以解决现在中医临床面临的诸多问题。具体来说，方剂学理论能够指导中医临床治疗，而中医临床的整理和改进能补充方剂学的内容，同时临床实践的进行又能印证方剂学理论的实用性。归根结底，我们对于方剂学的研究就是为了提高医生在临证时的专业水平以及对疾病把控的稳定性。方剂学回归临床是方剂学研究最重要的也是最直观的方式，以临床疗效和方剂学理论的相互辉映，相互连接，以最直接的方式来调整方剂的药物配伍和剂量，使临床疗效提高的同时增加和丰富方剂学的应用范围和应用信心。研究方剂学的方法和角度有多种，从研究方法来划分，主要有基础方剂学、实验方剂学、网络方剂学、临床方剂学；从研究内容来划分，主要有配伍规律、临床应用、煎服方法与口感研究、方剂与体质辨证等。本文现就方剂学的临床研究方法作此论述。

1方剂中药物配伍的研究

方剂学配伍的研究参考因素有多种，目前我们在临床中运用和研究最频繁的是以下几种因素。

1．1药味加减的研究

方剂的选择应在对患者准确辨证以后运用对症合理的方剂，在选择方剂以后根据不同的病理偏性或药物的作用范围选择药味加减。方剂中药物加减的灵活变化可以扩大本方剂的适用范围，也可以对一些比较重要的特殊兼症加以针对治疗。如逍遥散本是治疗肝郁血虚脾弱证，适应证为两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者，而院建生［2］将临床常见的神经紧张性头痛分为肝郁阳抗、痰浊中阻，气虚亏虚三种证型，将逍遥散药味的加减化裁运用于临床取得满意疗效。肝郁阳亢证用逍遥散加天麻、钩藤、桑寄生、杜仲，壮肾水以养肝木，使得逍遥散在疏肝的同时而不伤肝阴；痰浊中阻证时予逍遥散加半夏、白术、天麻等以祛痰止眩；气血不足时用逍遥散加川芎、熟地黄等滋补精血以柔肝。又如邵正泰等［3］在治疗中气不足引起的浊阴不降（癃闭）时，予补中益气汤加肉桂、黄柏以助肾气化水，以增强补中益气汤在下焦助气化的能力，以达功效。由此可见方剂中药味的加减可以扩大方剂的治疗范围。

1．2药物比例的研究

在选定方剂以后，方剂中药物剂量之间比例的改变会影响方剂的使用范围和使用功效。桂枝汤在调和营卫时古今医案中的用量与原方基本一致，其中桂枝和白芍的比例是1∶1，而在治疗内伤发热、心悸失眠等证属阴不足时桂枝与白芍的比则可出现1∶2或者1∶3［4］。再以当归补血汤为例，文献记载的当归∶黄芪之比除1∶5外，还有1∶6（《外科理例》），1∶4（《医学心悟》、《时方歌括》），1∶3（《医部全录》），1∶2（《血证论》），2∶5（《东医宝鉴》），3∶8（《医学入门》），3∶10（《女科撮要》）等比例。而在现代研究关于当归与黄芪的比例对疗效的影响也有所体现，如李仪奎等［5］通过动物实验研究当归及黄芪单独用药和不同配比下的差异，结果显示单用或联合配伍均有补血作用，而当归与黄芪的比例为1∶5时效果最佳。张英华等［6］观察小鼠造血红细胞的变化，分析当归与黄芪的比例对小鼠的含药血清的影响，结果显示黄芪的比例较大时药效强度较高，即当归与黄芪的比例为1∶5时效果优于1∶1。孟翔宇等［7］考察了麻黄与甘草药对配伍后化学成分的变化，实验结果表明，麻黄与甘草不同比例配伍后，麻黄中麻黄类生物碱的溶出率与麻黄单煎液相比明显减少，其溶出率与甘草在药对中所占的比例有关，甘草比例越大，麻黄类生物碱的溶出率越小；麻黄与甘草配伍后，甘草中各有效成分的溶出率与甘草单煎液相比也明显减少，随着甘草的量增加，麻黄对甘草的煎出量影响越大。综上可见，方剂中药物不同剂量比例各有自己的作用优势。

1．3药物剂量加减的研究

剂量是药性的基础，也是决定药物配伍后发生药效、药性变化的重要因素。中医临床治疗要依据辨证施治的原则遣药组方，确立药味多少，定其用量大小。因病有轻重之分、表里之别、虚实之不同，亦有上、中、下三焦之属，只有在辨证准确的基础上确定药量大小，才能把握治疗效果。方中药必适量，过大过小对治疗都有影响，如果病重药轻则杯水车薪，不足以胜病，病轻药重更会耗伤正气或造成中毒，甚至置人于死地，所以正确掌握中药的用量至关重要。徐灵胎曰：“一病必有主方，一方必有主药。”［8］君臣佐使是方剂药物配伍的主要规则。每个方剂中都有一味君药，其剂量举足轻重，若将方剂中药物的剂量稍加变化，则会影响整个方剂的作用方向。这是因为药物的功效会因为剂量的变化而发生改变，如红花，《本经逢原》中提到：“少则养血，多则行血，过用使人血行不止。”［9］而黄芪小量升血压，大量则降血压，气虚难汗者用之可汗出，表虚多汗者用之可汗止［10］。综上，只要方剂药物配伍得当，不但重剂可以起沉疴，轻剂也可以疗顽疾。关于药量的大小，一是要考虑到药物的多向调节功效，二是要病例产物聚集停留的部位，三是必须符合正邪虚实变化格局［11］。

2方药煎煮方法与改善口感的研究

依从性是指一个人的行为对医疗或健康建议的遵从程度，包括用药、膳食、生活方式等方面。研究显示，以服用中药汤剂过程中出现“不合理现象的个数”作为评价指标，服用中药汤剂总体依从性与自觉疗效呈显著相关［12］。即患者的依从性对中药的治疗效果具有明显的影响。笔者经临床观察发现患者服用中药汤剂不能依从的主要因素，一是中药的汤剂煎煮复杂，二是口感不适。给小儿或者脾胃虚弱的老年患者开处方时特别应考虑方药的口感。改善方药方法是将方中次要功效且口味偏差的药物以相似功效且味道较好的药物更换，必要时可减少药物剂量或直接删除。如临床上使用仙方活命饮治疗疮疡肿毒初起的阳热实证时可将没药改为檀香、延胡索以改善口感，促进患者服药。在现代的中成药研究中也能获得－些启示：在制作好的原中药药品中常需加矫味剂以在一定程度上掩盖与改善制剂的不良气味，便于内服，尤其受儿童患者的欢迎。目前国内常用的矫味剂有：甜味剂、芳香剂、胶浆齐口和泡腾剂［13］。目前改善口感的主要方法有改进中药剂型及给药方法、开展代煎药、采用中药颗粒剂代替传统汤剂给药等。国家已开始重视中医药事业并加强对中药现代化的研究工作，逐渐改变中药传统用药习惯，对中药有效成分进行科学分离、提取，并根据中药有效成分制成注射剂、胶囊剂、颗粒剂及口服液等剂型，以方便各年龄段、各类人群使用［14］。

3方剂与体质辨证关系的研究

《黄帝内经》较早地认识到体质问题，认为体质的形成受先天和后天因素的共同影响。先天禀赋是构建人体体质的第一块基石，而后天因素诸如地理环境、社会因素、饮食劳逸、情志状态、疾病针药等也影响体质的形成与变化［15］。叶天士在临证中，对体质甚为重视。《临证指南医案》中记载“平素体质，不可不论”，“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩，更询起居致病因由”等言论［16］，可见叶天士对体质的重视程度。在临床选用方剂时注重体质辨证可使得选方的方向更为明确，临床的思路更为清晰。在临床上根据不同体质的患者确定不同侧重的治法，选择相关方剂进行治疗。中西医在体质的分类上有多种方法，而中医普遍将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特享质等9种基本类型［17］。这种体质分类方法从客观可见的方药运用指征以及常见多发的症状体征入手，有利于中医药客观化研究和个体化治疗。如临床上对于肥胖患者即痰湿体质，不管患何病，始终适当加入化湿类中药，可提高疗效；对于体瘦患者即阴虚体质，治疗时避免辛燥药物，始终注意固护阴津，可防热化［18］。在临床选方时应得到启示，在患者体质偏性的前提下我们在选择方剂时应注意顾护正气与驱邪外出相结合，以达到提高治疗质量的目的。

4结语

中医在临床上，理、法、方、药的环环相扣，有其特殊的思维方式和逻辑线路。对疾病进行诊断和立法处方共同构成了中医临床思维的全过程［19］。而一首方剂的确立，要经据证立法、审证求因、择药定量、合理配伍等一系列抽象的思维过程，因而中医方剂学是中医学辨证论治精髓的集中体现。近十余年来，随着对方剂配伍科学内涵的逐步揭示，形成了一个前所未有的方剂学研究热潮。规律是事物发展过程中的本质联系和必然趋势，方剂学临床研究的任务就是尽可能的揭示方剂中药物的配伍规律，通过探索药物的加减规律、药物的剂量规律、药物的比例规律、煎煮方法以及口感的控制等以用于指导医生的临床操作［20］。所以探求方剂学的配伍规律对于在更高的层次上认识方剂的配伍和指导临床用药实践具有十分重要的理论及实践意义。通过方剂学的临床研究，可以让我们更直接直观地研究方剂学。重视临床、勤于临床，是我们推动方剂学发展的重要途径。

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作者:余之民 林江 罗眈 王志威 胡启洋 单位:广西中医药大学