慢性心力衰竭患者心功能恢复探索范文

《国际心血管病杂志》2016年第6期

摘要：

目的：分析影响慢性心力衰竭（CHF）患者心功能恢复的相关因素。方法：连续入选232例诊断为CHF并至少随访1年的患者，记录患者临床和生化资料，并定期行超声心动图检测。Logistic回归分析评估影响CHF患者心功能恢复的相关因素。结果：232例患者中56例患者心功能恢复，176例患者心功能未恢复。扩张型心肌病患者较缺血性心肌病患者心功能更易恢复（P＜0．05），围生期心肌病患者预后良好。与体质量正常或过轻患者相比，体质量指数（BMI）较高的CHF患者心功能更易恢复（P＜0．05）。心功能恢复患者基础心率偏快，β受体阻滞剂耐受剂量较大，药物治疗后心率下降较明显（P均＜0．001）。Logistic回归分析显示，患者心功能恢复与CHF病因（OR＝1．322，95％CI：1．256～1．392，P＝0．04）和β受体阻滞剂剂量（OR＝2．483，95％CI：2．359～2．614，P＜0．001）相关。结论：CHF病因和β受体阻滞剂剂量与CHF患者心功能恢复相关，BMI及基础心率较高患者心功能易于恢复。

关键词：

慢性心力衰竭；左心室射血分数；心功能恢复；预后

慢性心力衰竭已成为心血管疾病患者的主要死亡原因，其发病率逐年上升［1－3］。及时、规范的治疗可使部分CHF患者的左心室射血分数恢复至正常水平，预后明显改善［4］。本研究探讨影响CHF患者心功能恢复的相关因素，以期对临床治疗起到指导作用。

1对象与方法

1．1研究对象

连续入选2012年1月至2015年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科、老年病科明确诊断为CHF的244例患者，各例患者符合2009年美国心脏病学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）成人心力衰竭诊断标准［5］，具有CHF的症状和体征，超声心动图证实LVEF≤45％，排除急性心肌梗死或三个月内曾发生心肌梗死、瓣膜性心脏病未经手术矫正者、肥厚型心肌病、急性心肌炎、未控制的免疫系统疾病患者。患者通过门诊或电话随访，主要终点事件包括心血管死亡、CHF再入院以及心脏移植。所有患者每3～6个月复查心脏超声。其中12例患者失访，最终232例患者入组，平均随访（34．53±15．34）个月。

1．2研究方法

患者完善常规及生化检查，超声心动图测定左房内径（LAD），改良Simpson法测定左心室舒张末期容积（LVEDV）和左心室收缩末期容积（LVESV），计算LVEF。各项指标均取连续3个心动周期的平均值。心功能恢复定义为无明显CHF临床症状，LVEF≥55％，左心室大小恢复正常（LVEDV＜56mm，LVESV＜37mm），且至少随访1年无心脏再扩大及心功能降低。根据患者心功能恢复情况分为未恢复组和恢复组，各组根据CHF发病原因分为扩张型心肌病、缺血性心肌病及围生期心肌病亚组。

1．3统计学分析

数据采用SPSS22．0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分数表示。行正态分析后，对于不符合正态分布的变量进行对数交换。组间计量资料比较采用t检验或方差分析，组间计数资料比较采用卡方检验，两变量间关系采用Pearson相关分析，logistic回归分析用以评估影响心功能恢复的因素。P＜0．05为有统计学差异。

2结果

2．1临床特征

232例患者中，176例患者心功能未恢复（未恢复组），56例患者心功能恢复正常且临床症状完全改善（恢复组）。恢复组平均年龄小于未恢复组，两组间炎症因子、电解质、血脂存在统计学差异（P均＜0．05），但两组间性别、基础疾病情况（包括高血压、糖尿病、心房扑动或心房颤动、慢性肾功能不全）、治疗用药无显著差异，见表1。两组间治疗前超声心动图指标无统计学差异；治疗后恢复组LAD、LVEDV、LVESV、LVEF较治疗前显著改善（P均＜0．05），且与未恢复组相比有显著差异（P均＜0．05）；未恢复组治疗前后改变不明显，见表2。随访期间，恢复组无终点事件发生，未恢复组5例患者死亡，1例患者行心脏移植。本研究入组患者中，有缺血性心肌病患者114例，扩张型心肌病患者112例，另有6例女性患者为围生期心肌病患者。随访过程中，所有围生期心肌病患者心功能恢复；缺血性心肌病患者中有14例心功能恢复，扩张型心肌病患者中有36例心功能恢复，扩张型心肌病患者较缺血性心肌病患者心功能更易恢复（P＜0．05）。

2．2体质量对心功能恢复的影响

根据体质量指数（BMI）进行分析，随访期中87例体质量过重或肥胖（BMI≥25）患者中，29例心功能恢复，145例体质量正常或过轻（BMI＜25）患者中，27例心功能恢复，体质量过重或肥胖患者较体质量正常或过轻患者心功能更易恢复（P＜0．05）。

2．3心率和相关药物治疗对心功能恢复的影响

恢复组基础心率较未恢复组偏快［（80．74±15．31）次／min对（72．48±9．79）次／min，P＜0．001］，药物治疗后恢复组心率明显下降［（64．38±5．42）次／min对（80．74±15．31）次／min，P＜0．001］，但恢复组与未恢复组［（67．38±11．95）次／min］间治疗后心率无统计学差异。绝大部分入组患者规律服用β受体阻滞剂治疗，恢复组患者β受体阻滞剂的平均剂量较未恢复组高［美托洛尔缓释片（93．58±46．27）mg对（46．55±7．27）mg，P＜0．001］。进一步分析发现，β受体阻滞剂剂量与体质量之间具有相关性（P＝0．034，r＝0．2）。

2．4心功能恢复影响因素回归分析

通过单因素logistic回归分析，患者年龄、舒张压、心率、CHF病因、BMI及β受体阻滞剂剂量与心功能恢复存在相关性（P均＜0．05）。进一步进行多因素logistic回归分析，患者心功能恢复与CHF病因（扩张型心肌病对缺血性心肌病，OR＝1．322，95％CI：1．256～1．392，P＝0．04）和β受体阻滞剂剂量（OR＝2．483，95％CI：2．359～2．614，P＜0．001）相关。

3讨论

本研究发现，心功能恢复的CHF患者平均年龄较低，基础生化指标优于心功能未恢复甚至恶化的患者，尤其是电解质、血脂、炎症因子等，这些与以往的报道一致［6－9］。扩张型心肌病与缺血性心肌病是引起CHF的主要原因，但两者的发病机制与诊疗不同。缺血性心肌病患者通常存在心肌缺血或不可逆心肌损伤，心肌重构后难以恢复，常规的药物治疗常不足以改善CHF患者的预后。本研究发现，扩张型心肌病患者较缺血性心肌病患者心功能恢复的可能性更大。我们发现体质量过重或肥胖更利于心功能恢复，这与以往认为肥胖患者预后更差相悖，可能有以下解释。

（1）体质量增加使患者心功能负担加重、临床症状出现早，促使患者及时诊治；相反，体质量正常或过轻患者因病程长，且部分已进入恶液质状态，药物耐受性差，预后较差。

（2）本研究中体质量偏高者大多数为扩张型心肌病患者，在规范治疗下，体质量增加使患者药物耐受剂量（例如β受体阻滞剂）也相应增加，治疗作用得到更好的发挥。

（3）体质量增加伴随神经内分泌代谢、炎症反应和能量代谢等方面的改变，对患者预后产生影响［10－11］。以往的研究表明，心率增快可增加心血管死亡率［12－13］。本研究中，心功能恢复组患者治疗前基础心率偏快，但治疗后心率下降明显，提示药物治疗可使患者交感神经异常兴奋得到有效抑制。大剂量β受体阻滞剂的应用，对降低心肌氧耗、改善心肌重构有明显的作用，可使CHF患者的预后得到改善。本研究显示，CHF患者心功能恢复与心力衰竭的病因及β受体阻滞剂剂量明显相关。另外，体质量增加及基础心室率较快的CHF患者心功能易于恢复。虽然本研究纳入病例数较少（尤其是心功能恢复的患者），但结果提示了部分患者治疗后心功能恢复的潜在因素，在今后的研究中将进一步完善相关内容。

参考文献：

［1］陈伟伟，高润霖，刘力生，等．《中国心血管病报告2015》概要［J］．中国循环杂志，2016，31（6）：624－632．

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2014，42（2）：98－122．

作者:任妍 张凤如 吴方 单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科