腹腔镜胆囊切除术后护理研究范文

《腹腔镜外科杂志》2016年第9期

关键词：

胆囊切除术，腹腔镜;快速康复外科;围手术期护理

伴随临床外科的飞速发展及对疾病认识的不断深入，快速康复外科理念受到越来越多的关注与重视。FTS是围手术期的多模式优化方案，旨在通过减弱应激反应，维持患者的生理功能，减少器官功能障碍与并发症，以达到快速康复的目的［1］，它是将麻醉学、疼痛控制及微创手术方式等新技术与传统护理方法进行改进结合，降低了术后应激反应及并发症发生率，缩短了住院时间，实现了快速康复。腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、康复快等特点［2］，其自身的微创性质也为FTS的实现提供了现实基础。FTS理念主要依靠围手术期护理、麻醉中对生命体征的监测及精细手术操作等多环节的联合协作实现，其中护理工作占有非常重要的位置［3］。现结合2015年7月至2016年6月我院普通外科结合FTS理念及腹腔镜胆囊切除术治疗39例患者的护理经验，将围手术期护理方法及体会报道如下。

1资料与方法

1．1临床资料

39例患者中男23例，女16例;23～65岁，平均(41．8±7．2)岁。体重指数平均(22．9±1．6)kg/m2。术前患者均经B超检查证实诊断，其中胆囊结石伴胆囊炎21例，胆囊息肉样变13例，胆囊息肉伴胆囊结石5例。患者均无严重器官功能障碍，高血压病、糖尿病于术前得到良好控制，术前检查心、肺、肝、肾功能，排除手术禁忌。

1．2手术方法

麻醉成功后，患者取水平仰卧位，常规消毒铺巾，穿刺气腹针建立气腹，4孔法操作置入腹腔镜及器械。探查腹腔后首先解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，于胆囊动脉近端Hem-o-lok夹闭后切断。游离胆囊管，于胆囊管远端用1枚Hem-o-lok夹、近端用2枚Hem-o-lok夹闭后切断。顺逆结合法将胆囊自胆囊床分离，胆囊床仔细电凝止血。将胆囊标本自剑突下切口取出，缝合关闭戳孔，结束手术。

1．3结果

1例患者因炎症粘连严重中转开腹，余者均顺利完成手术。手术时间平均(49．2±12．3)min，术中出血量平均(25．4±7．6)ml。1例患者术后出现腹腔出血，经积极保守治疗及护理后痊愈出院。无胆漏、腹腔脓肿、胃肠道损伤等严重并发症发生。术后首次下床活动时间平均(14．6±6．3)h，术后首次排气时间平均(1．7±0．6)d，术后平均住院(5．2±1．3)d。术后随访6个月，无远期严重并发症发生。

2围手术期护理

2．1术前护理

2．1．1入院评估入院后根据患者病情个性化制定FTS护理方案。积极评估患者呼吸、循环功能，制定术前清淡饮食方案。对于有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病的患者，做好相关护理工作，密切观察患者病情并及时通知主管医师。

2．1．2心理护理

研究发现手术患者中约80．7%术前处于不同程度焦虑状态，约68%具有程度不等的术前抑郁［4］。术前心理状态不稳定容易加重机体应激，增加手术过程的危险性，同时增加术后康复过程中并发症发生率，对患者机体康复造成一定程度的阻碍。FTS理念强调心理护理的重要性。我们在临床实践中，责任护士针对患者的病情特点及心理状态，耐心细致地进行个体化心理安慰，对于患者的疑问及时予以解答、耐心解释，对患者的恐惧、焦虑等不良情绪加以疏导，以减轻其生理及心理应激。

2．1．3术前肠道管理

传统观点认为，接受腹部手术的患者术前机械性肠道准备是预防术后并发症的重要措施，而越来越多的研究表明［5］传统的术前肠道准备不能降低腹腔感染等术后并发症发生率，反而容易造成患者机体脱水，进一步增加麻醉中低血压、术中肠道水肿、术后肠麻痹的风险。腹腔镜胆囊切除术前我们一般不行机械性肠道准备。

2．1．4术前饮食管理

传统术前准备要求患者禁食12h、禁饮6h，但术前长时间禁食、禁水容易引起患者烦躁不适、手术耐受不足、免疫力下降等。FTS理念的要求与美国麻醉医师协会的新版术前禁食指南一致，尤其强调术前缩短限制透明液体摄入时间的必要性，明确要求缩短术前禁食、禁饮的时间，以降低术前低血糖、机体脱水等风险。我们在临床工作中缩短术前禁食、禁水的时间:手术前夜进食约800ml流质饮食，补充约400kcal能量，术前3h进400ml流食，补充约200kcal能量，于术前2h口服少量碳水化合物，以维持肌肉组织正常功能、体内氮平衡，加强机体的合成代谢，减少术后胰岛素抵抗、蛋白质分解［6］。责任护士应与主管医师、麻醉师密切沟通患者情况，根据患者的手术安排及预计麻醉开始时间针对性进行术前饮食管理，对于接台手术患者应尽量避免空腹等待时间过长，进行合理的术前补液、安慰，保证术前2h禁饮食的有效性。对于存在消化道梗阻的患者不能采用此方法。

2．2术中护理

研究表明，术中低温可导致一系列不良后果，进而延缓患者的术后恢复，包括增加术后切口感染率2～3倍，增加术中失血量及术中、术后心血管并发症发生率等［7］。临床实践中我们强调患者的术中保温问题:手术台床垫加热保暖;重视吸入气体、静脉输液、腹腔冲洗液的保温处理，如输液时采取加热装置以维持头部、上肢的正常体温，提前对进行腹腔冲洗的液体加温、保温，进行连续动态的肛门温监测等;针对高龄、危重患者使用保温毯等措施。维持术中正常的体温是减轻手术应激、降低器官功能障碍风险策略的中心环节，通过护理理念的改进及细节操作的调整可明显减少氮分解，减轻患者的不适感，同时维护脏器功能，减少切口感染、心脏并发症及术中出血的发生，改善患者预后。

2．3术后护理

2．3．1术后基本护理

患者返回病房后予以心电监护，密切监测其生命体征并予以低流量吸氧。患者清醒后鼓励深呼吸，并进行有效咳嗽，翻身拍背，保持呼吸道通畅。对于痰液粘稠、气道黏膜充血水肿的患者，予以雾化吸入。监测血压变化，血压升高时应及时遵医嘱予以降压药物，并对用药效果进行及时评价、汇报。同时密切监测体温，对于体温异常升高及可能伴随的腹痛、呕吐等症状及时向主管医师汇报，以利并发症的早期发现，并进行针对性的治疗。注意加强术后营养支持，维持水电解质平衡。对于合并冠心病、糖尿病、高血压患者，针对性加强监测并及时做好相关处理。

2．3．2术后疼痛管理

疼痛是患者术后最常见的躯体不适。FTS理念提倡术前进行预镇痛，以降低患者术后应激反应，利于患者术后早期进食及活动，避免术后肠麻痹等并发症的发生。因腹腔镜手术本身具有创伤小、疼痛轻的特点，术后可不常规应用止痛泵等镇痛措施，采用非药物性镇痛方法，必要时使用非阿片类止痛药物，一般可获得较满意的镇痛效果。

2．3．3术后早期进食与活动

早期进食不是单纯的肠道内营养补充，更重要的是维护肠黏膜功能，促进肠蠕动。腹腔镜胆囊手术的患者术后6h开始试饮水，术后第1天可增加饮水量，无不适后可进流质饮食，如米汤、稀饭、面条、低脂汤类等，第2天可逐渐过渡至低脂半流质饮食，术后第3天可进少量多餐的完全低脂普通膳食。早期恢复经口饮食可通过激活胃肠道神经内分泌调节机制，促进胃肠功能恢复从而缩短术后肠麻痹的病程。此外，早期进食可减少静脉液体用量，进而为患者术后尽早下床活动创造条件，减少因术后长期卧床导致的肌肉强度降低、肺功能损害及静脉血栓的风险，有效保证患者的术后康复。

2．3．4出院指导

详细制定患者的出院计划是有效降低再住院率、增加患者安全度及满意度的重要举措。出院后许多治疗仍应继续进行并得到及时、有效的支持服务，这也是延伸护理的要求［8］。责任护士在患者康复出院前向患者及家属详细说明出院后的注意事项、膳食情况、复查计划，使患者及家属主动参与到自我术后管理中。

3讨论

FTS理念是外科学在微创及损伤控制理念基础上的进一步细化，这一理念于2001年由丹麦外科医生Kehlet率先提出［9］，并在多种类型手术中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大成功。FTS理念在未增加并发症发生率及病死率的前提下，明显缩短了术后住院时间，减少了住院费用，最大限度地利用医院资源。围手术期护理是FTS理念的重要环节，而这一理念的产生与发展又对护理工作提出了更高的要求。FTS理念是精准医疗、个体化护理的具体体现，系统细致的围手术期护理是患者快速康复的重要保障。在腹腔镜患者围手术期护理过程中如何有效的将FTS理念贯穿其中，并根据患者的个体差异制订详细的护理计划，进而更加全面、细致、合理地为患者提供支持并促进其康复，仍需我们进一步思考与探讨。

参考文献:

［2］王自强，余佩武，蔡志民，等．腹腔镜与开腹远端胃癌根治术同期临床对比研究［J］．中国实用外科杂志，2006，26(5):359-363．

［3］朱桂玲，孙丽波，王江滨，等．快速康复外科理念与围手术期护理［J］．中华护理杂志，2008，43(3):264-265．

［4］陈志强．围手术期快速康复的研究进展与展望［J］．中国中西医结合外科杂志，2012，18(6):547-552．

［5］刘钦志．快速康复外科在结直肠癌手术中的应用［J］．中国医师进修杂志，2011，34(3):17-19．

［6］姜洪池，孙备，王刚．快速康复外科的新理念值得重视［J］．中华外科杂志，2007，45(9):577-579．

［8］李海燕．延伸护理服务在护理领域的应用［J］．中国疗养医学，2013，22(1):86-87．

作者:李素霞 车明明 车媛媛 单位:淄博市淄川区医院