每日透析在血液透析诱导期中的应用范文

《第三军医大学学报》2016年第一期

［摘要］

目的比较每日透析和传统透析在诱导期血液透析中的应用，探讨每日透析用于诱导期血液透析的可行性及优势。方法将兰州大学第二医院肾病中心2013－2014年新进入血液透析治疗的慢性肾衰竭尿毒症患者44例区组随机分配到两个治疗组，其中传统诱导透析组(CHD)22例、每日透析组(DHD)22例。两组患者诱导透析前1d和第7天时检测尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、APACHEⅡ评分，观察治疗期间失衡综合征等并发症及SCL-90量表中的头痛评分、恶心评分、睡眠障碍评分、焦虑评分、躯体化评分、总因子分。结果两组患者入院时BUN、Scr、Hb、MAP、HR、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。第7天，DHD组患者Scr、MAP、APACHEⅡ评分与CHD组比较，差异有统计学意义［分别为(465．44±117．70)vs(594．60±157.38)，(99．71±12．23)vs(109．54±12．14)，(13．71±2．13)vs(15．38±1．94)，P＜0．05］。DHD组头痛评分、恶心评分、睡眠障碍评分、焦虑评分、躯体化评分、总因子分与CHD组比较，差异有统计学意义［1．00vs2．00，1．00vs2．00，(1．53±0．43)vs(1．92±0．61)，(1．28±0．34)vs(1．53±0．37)，(1.50±0．46)vs(1．90±0．58)，(1．38±0．38)vs(1．68±0．40)，P＜0．05］。结论在诱导透析期，每日透析代替传统透析能给患者提供一个高效、平稳、安全、舒适的血液净化过程。

［关键词］

血液透析;肾功能衰竭;尿毒症

血液透析是慢性肾衰竭尿毒症期患者最常使用的肾脏替代治疗方法。为了适应血液透析，由原来的药物保守治疗向维持性透析过渡的一段时期，就称为诱导期，此期的透析称为诱导透析。传统的血液透析(conventionalhemodialysis，CHD)为每周3次，这种方法不符合生理特点，并且在诱导期，透析对患者的身心都有很大的影响，特别是由于体液量、电解质、酸碱平衡及尿毒症毒素等突然变动，容易出现失衡综合征、低血压、出血倾向等并发症，而心理上的恐惧反应也不可忽视。每日透析(dailyhemodialysis，DHD)指的是每周透析5～7次，在控制高血压、减少体内毒素水平波动、改善左心室肥厚、纠正贫血、改善生活质量和营养状态等方面，优于传统的CHD［1－3］，已成为国外许多血液透析中心较为普遍的透析方式。本研究观察两种透析方式对新近开始接受透析的44例尿毒症患者的治疗效果，探讨每日透析在诱导透析中的应用价值。

1资料与方法

1．1研究对象及分组收集兰州大学第二医院肾病中心2013－2014年符合慢性肾衰竭诊断标准和透析指征［4］，新进开始透析的慢性肾衰竭患者。纳入标准:①符合慢性肾衰竭尿毒症诊断标准，具有透析指征;②年龄＞18岁且＜80岁;③首次行血液透析的患者。排除标准:①急性肾损伤、移植肾失功、维持性血液透析患者;②使用动静脉内瘘患者;③预期寿命＜1周;④采用非血液透析模式的其他血液净化模式。本研究已经过兰州大学第二医院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。严格按照纳入、排除标准对患者进行评估，共入组44例。采用区组随机的方法进行分组。传统诱导透析组(CHD)、每日透析组(DHD)各22例。其中男性31例，女性13例，年龄(52．2±16．2)岁。在44例患者的基础疾病中，慢性肾炎22例，糖尿病13例，高血压5例，其他4例。两组患者在性别、年龄、病程、病因等方面差异无统计学意义(P＞0．05，表1)。

1．2方法采用瑞典金宝公司生产的AK-96血液透析机。透析器采用金宝公司生产的14L。血管通路采用颈内静脉或股静脉单针双腔导管。CHD组诱导透析治疗方案:血流速150～200mL/min，透析液流速500mL/min，第1天2h、第3天3h、第5天4h，以后导入常规维持性血液透析治疗。DHD组诱导透析治疗方案:血流速、透析液流速与CHD组相同，第1天2h、第2天2．5h、第3天3h、第4天3．5h、第5天4h，以后导入常规维持性血液透析治疗。

1．3观察指标记录两组患者诱导透析前1d和透析后第7天时尿素氮(BUN)，血肌酐(Scr)，血红蛋白(Hb)，平均动脉压(MAP)，心率(HR)，急性生理学和慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ［5］)评分，治疗期间失衡综合征等并发症，症状自评量表(symptomchecklist90，SCL-90［6］)中的头痛评分、恶心评分、睡眠障碍评分、焦虑评分、躯体化评分、总因子分。

1．4统计学方法应用SPSS20．0统计软件，计量资料符合正态分布以x珋±s表示，不符合正态分布以中位数(四分位数间距)表示;组间比较符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验。

2结果

2．1CHD组与DHD组临床指标的比较两组患者在治疗后Scr、MAP、APACHEⅡ评分的差异有统计学意义(P＜0．05)，而BUN、Hb、HR的差异无统计学意义(P＞0．05，表2)。

2．2CHD组与DHD组躯体及心理评分的比较两组患者在头痛程度、恶心程度、睡眠障碍、焦虑状态、躯体不适以及总因子分的差异均有统计学意义(P＜0．05，表3)。

3讨论

众所周知，世界各国广泛应用的传统血液透析主要是指每周3次，每次4h的透析方法。这种透析方法虽然方便、经济，但是存在一定的缺点，如血容量、生化指标参数波动幅度大，不符合生理学特点。每日透析指的是每周5～7次的透析。近年来越来越多的临床证据显示DHD在控制高血压、减少体内毒素水平波动、改善左心室肥厚、纠正贫血、改善生活质量和营养状态等方面，优于传统的CHD［1－3］。我们将DHD引入到尿毒症患者的诱导透析阶段，代替传统的CHD治疗模式，观察到在降低血浆毒素水平、控制高血压、减少透析失衡综合征、提高生活质量、改善睡眠情况方面均优于CHD。诱导透析阶段容易出现以失衡综合征为代表的透析并发症。失衡综合征是透析中或透析结束后不久出现的有脑电图特征改变、以神经系统症状为主的综合征，发生率3．4%～20%。临床表现为头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫，甚至昏迷死亡，也是维持性血液透析患者常见的症状［7］。

失衡综合征的发生极大程度地影响着透析治疗的顺利进行，影响着透析患者的生活质量。因此我们使用SCL-90量表对两组患者的头痛、恶心、睡眠障碍、焦虑、躯体化不适症状进行量化比较。结果发现DHD能够更好地改善患者上述症状，减少失衡综合征的发生，保证透析顺利进行，改善患者生活质量。Heidenheim等［8］比较23名DHD患者和22名传统CHD患者的生活质量，发现DHD患者头晕、头痛、低血压、痉挛、透析后疲乏等症状减少，高血压更易控制、透析间期体质量增长少，生理功能、精力、体力、社会复归率等得到改善。比起传统透析，患者更倾向于继续DHD治疗。Punal等［9］的关于DHD患者生活质量的Meta分析结果显示无论采用哪种评分量表，DHD患者的生活质量均高于CHD患者。文献［2，10－11］也得出相同或相似的结论。

本研究分析了我院新进接受血液透析治疗的44例患者透析前后各临床指标的变化。透析前两组患者在BUN、Scr、Hb、MAP、HR、APACHEⅡ方面无差异，但在诱导透析治疗后，DHD组在Scr、MAP、APACHEⅡ的治疗效果优于CHD组。Clark等［12］应用计算模拟方式来比较不同透析模式对不同分子量溶质清除的影响，发现同样透析时间，每日短时血液透析与CHD(每周3次)比较，中小分子物质清除率增加了3%～6%，每日低流量长时间血液透析对所有溶质的清除率均增加。每日透析的透析效率更高［3，13］，因此DHD组Scr的清除程度更好。DHD相对于CHD具有更好的血流动力学稳定性，能够更多地降低细胞外液容量，更好地改善血管舒张功能，因此能使MAP下降更多。目前还没有研究关注DHD对肾素-血管紧张素系统的影响。APACHEⅡ评分目前主要用于重症成人患者预后评估。本研究结果显示，随着患者基本状况的好转，APACHEⅡ评分下降，说明该评分系统对慢性肾衰竭患者的预后可以提供可靠的客观评价依据。本研究表明，DHD能使患者更好地适应诱导期的治疗，更稳定、更迅速地使患者达到更好的状态，获得更好的预后。综上所述，在尿毒症患者诱导透析阶段，每日透析与传统透析相比，能提供一个高效、平稳、安全、舒适的血液净化过程，更快、更好地使患者病情好转并达到稳定的状态。

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作者：刘伟 王俭勤 梁耀军 王 王晓玲 孔玉科 曾嵘 单位：兰州大学第二医院肾病中心