腹腔内负压封闭引流治疗外伤性胆胰损伤范文

《创伤外科杂志》2016年第8期

摘要：

目的探讨腹腔内应用负压封闭引流技术治疗严重胰腺十二指肠损伤的价值。方法对1998年1月-2015年11月收治的10例严重胆胰结合部损伤的临床资料进行回顾性分析。结果均行急诊手术治疗：胰腺裂伤仅进行清创、创面止血，单层缝合十二指肠的裂口，在胰腺横断处和十二指肠损伤处行VSD引流。手术时间60-280min，平均175min；术后无死亡，1例患者腹腔VSD后因腹腔出血转外院治疗，余9例均治愈出院。腹部外伤住院时间为27~43d。术后10例中5例出现了消化液漏，其中胰漏2例，十二指肠漏1例，胰漏并十二指肠漏1例，胆漏、胰漏并十二指肠漏1例。前3例经非手术治疗治愈；后2例待腹腔负压引流管周围瘘道完整后再进行确定性手术分别于第一次手术后第16、23天行空肠-瘘道间Roux-en-Y吻合而治愈。本组因胆胰结合部住院时间为27~63天。随访半年~17年，无腹腔感染、腹腔积液、胰腺假性囊肿、肠梗阻等并发症发生。结论腹腔内应用负压封闭引流技术治疗严重外伤性胆胰结合部损伤疗效好。对于病情危重、难以耐受复杂手术的此类伤患者，可优先选择简单创面清创止血加VSD进行治疗。

关键词：

胆胰结合部；外伤；胰瘘；胆瘘、肠瘘；负压封闭引流

外伤性胆胰结合部损伤是腹部外伤中最复杂的情况之一，常合并其他脏器损伤，处理棘手、术后并发症多、死亡率高。1998年1月～2015年11月，笔者应用负压封闭引流技术经治此类伤者12例，疗效满意，现将救治体会报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本组男10例，女2例；年龄16～45岁。均为闭合性损伤，其中车祸方向盘伤3例、车祸挤压伤3例、骑摩托车致伤2例、高处坠落伤2例。

1.2临床表现

入院后严密监测患者生命体征，10例均行诊断性腹腔穿刺，其中阳性7例；血清淀粉酶增高6例，腹腔穿刺液淀粉酶明显增高5例；有腹痛及明显腹膜炎体征及不同程度休克者且床旁B超检查大量腹腔积液7例。经CT检查明确诊断2例。合并休克者在积极抗休克治疗的同时急诊手术探查。伤后6-8h实施手术者7例，伤后60-70小时实施手术者3例。术中证实本组患者腹腔血性积液1000~6500ml，平均2700ml。

1.3VSD操作要点

腹腔内伤情处理完毕后生理盐水冲洗腹腔，清理腹腔积液。在胆胰结合损伤处放置带多侧孔引流管的VSD材料引流。其材料的大小依局部情况而定，多采用长8~15cm，宽3~5cm材料。引流物顶端应置于距创面处（图1），勿使引流物直接接触修补处或断面。勿用大网膜包裹引流物。引流物的引出取最短途径，也可经腹壁切口引出。分层或全层缝合无引流物经过的腹壁切口。引流管及腹壁切口用透气薄膜封闭形成密闭空间。

1.4术后VSD的观察、更换及移除

术后保持负压引流通畅，观察腹腔引出液的性状和引流量；每日床边彩超（必要时行腹部CT）检查引流是否充分，若引流管堵塞应立即冲洗或更换引流材料。通常在手术后第5~7天间更换引流，期间不必行腹部切口常规换药。更换VSD材料要点：⑴给予患者局麻或静脉复合麻醉；⑵腹部消毒后拔出医用泡沫，观察其表面有无分泌物及其性质，并行细菌培养；⑶拔出医用泡沫后，检查引流道有无胆汁、胰液及肠内容物流出，检查该引流物周围是否形成完整窦道，生理盐水冲洗原引流道，清洁后冲洗置入新的VSD医用泡沫；⑷薄膜封闭引流管及腹壁切口。VSD移除：每次更换VSD医用泡沫时酌情逐步缩短及缩窄。移除指证：更换引流时附着于医用泡沫表面的坏死组织量明显减少、引流道内已无明显坏死组织及分泌物，引流物的长度已缩短于6~8cm，24h引出量不足20mL，患者体温正常，B超或CT检查腹部无异常发现时可拔除引流。引流拔除后遗留的窦道多可在一周内闭合；对于VSD引流通畅且引流量无减少者保持引流通畅（图2），待手术时机成熟时需行再次计划性确定性手术。

2结果

2.1总体疗效

本组10例均行手术治疗，手术方式及手术时间见表2。术后无1例死亡，Ⅴ级损伤的1例患者术后因腹腔出血转外院治疗，余9例均治愈出院。本组患者腹部外伤住院时间为27~63天。

2.2术后并发症

10例中5例出现了消化液漏，其中胰漏2例，十二指肠漏1例，胰漏并十二指肠漏1例，胆漏、胰漏并十二指肠漏1例。前3例经非手术治疗治愈；后2例待腹腔负压引流管周围瘘道完整后再进行确定性手术分别于第一次手术后第16、23天行空肠-瘘道间Roux-en-Y吻合而治愈（图3-5）。

2.3远期随访

术后随访半年~17年，无腹腔感染、腹腔积液、胰腺假性囊肿、肠梗阻等并发症发生。

3讨论

胆胰肠结合部是指在胆胰肠三管汇合区域内的功能复合体，主要包括胆总管胰后段，Vater壶腹，胰头和近胰头主副胰管及十二指肠2~4段，是胆汁和胰液向肠道排放的生理通路和调控阀门。由于其解剖位置特殊，该部位的损伤多数会出现上腹部不同程度的腹痛或腹膜炎症状，但多因合并伤存在，容易掩盖胆胰结合部外伤的症状和体征，故早期诊断较为困难，易延误治疗，常造成严重后果。目前治疗外伤性胆胰结合部损伤因伤情较为复杂，处理也非常棘手，尚无统一手术方式，往往根据伤情进行相应处理【1】。1969年Foley等描述了胰头、十二指肠、胆总管远端严重损伤的情况，并提出三者中任意两者同时受损都应当行Whipple术。大多学者认为Whipple术应仅限于胰头部胰管损伤合并十二指肠或胆总管损伤、Vater壶腹部严重损伤或者胰头部出血无法控制的病人，而该种情况出现的概率仅在2%～3%。近年胆胰结合部损伤的处理向简单化方向发展，即损伤控制外科的理念。研究认为【2】对于处于危急状态下的胰十二指肠损伤病人DCS有明显益处。处理胆胰结合部损伤的主要困难是：如何有效地预防和治疗十二指肠瘘、胆瘘及胰瘘。大部分患者在就诊时病情危重，要求手术尽可能简便有效，并能最大限度保留正常组织和生理功能。传统手术如Berne术、Cogbill的憩室化手术和简化Cogbill术等均不能有效地防止十二指肠瘘和胰瘘的发生。即使冒巨大风险行胰十二指肠切除术【3】，仍无法避免胆瘘、十二指肠瘘和胰瘘发生，但高达30%～40%的围手术期死亡率使其开展受到一定的质疑。既然无论采用何种术式处理胆胰结合部损伤均无法避免术后胆瘘、十二指肠瘘或胰瘘的发生，就应提前做好腹腔内充分有效的引流。VSD技术【4】已被广泛用于腹腔内对重症急性胰腺炎、胰腺断裂伤、外伤性十二指肠腹膜后段穿孔、肝脓肿、腹腔及腹膜后脓肿、上消化道（胆、胰、胃、十二指肠和上段空肠）漏（瘘）等病种的治疗性引流【5,6】；并应用于直肠癌根治术【7】、肝切除术以及其它腹腔内手术后的预防性引流【8】。本组10例患者的处理措施是：及时行剖腹术，在短时间内完成胰腺破裂的修补控制出血；胆管、十二指肠破裂或横断者只作单纯缝合或吻合。其他的损伤如小肠破裂穿孔予以缝合修补，出血的肝损伤给予缝合止血或清创性肝切除；结肠有较严重的损伤者切除损伤肠段一期吻合或行肠外置。合并的泌尿系损伤大多短时间就可处理完毕。伤情处理后清理腹腔积液，在损伤处放置带多侧孔引流管的VSD材料。应用VSD引流把腹腔内可能漏出的消化液、炎性渗出液或其他有害物质引流到体外，待患者病情稳定且引流管周围形成完整瘘道后，再次手术行瘘道空肠间Roux-en-Y吻合，其原理如同胰腺囊肿空肠吻合内引流术，保证十二指肠液和胰液通过吻合口进入肠道。本组患者通过此引流技术，均获得良好预后，充分体现了主动、高效、防止交叉感染等技术优点【9】。综上，笔者认为以下情况：⑴伴严重生理紊乱的伤者如重度代谢性酸中毒、凝血机制障碍等；⑵高龄且有心肺慢性疾病者；⑶损伤超过48h、创面炎性反应较重者；⑷腹内多个器官损伤而其中一或两个的即时处理极为困难者；⑸合并有其他严重损伤的伤者。可选择简单伤情处理加VSD进行治疗。

参考文献:

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[8].张连阳.重视负压封闭引流在腹部外科中的应用[J].创伤外科杂志,2012,14(5):389-391.

[9].霍景山，陈积圣，陈务民，等.腹腔内负压封闭引流治疗严重胰腺十二指肠损伤：附16例报告[J].中国普通外科杂志，2014,23（3）：343-347.

作者:霍景山 陈务民 吴日钊 吴岷翰 庄志浩 卢彦川 陶世明 单位:广东省佛山市中医院外一科