实脾强肾柔肝法治疗经验范文

《北京中医药杂志》2014年第五期

1肝强泄泻，首责气滞

杜教授临床中尤其重视气机条畅，其指出气之通达是诸脏腑功能活动的内在动力。脾不升清，浊气乃下，则生飱泄;水不随气行，入肠道，和糟粕，大便溏泄;气滞，动力不足，所司运化失权，泄泻即成。《内经》云:“升降出入，无器不有。”［6］然气之梳，肝也。肝者，将军之官，若肝病强，多因郁郁不得舒，愠怒不得泄，暴跳而起，肝盛克伐脾土。肝强脾弱，肝失疏泄，脾失健运，而成泄泻。正如《景岳全书•泄泻》中说:“凡遇到怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”

2强调脏腑辨证，据证选方用药，个体化治疗

2.1实脾化湿法杜教授强调，脾湿泄泻，当以实脾。脾虚湿盛者，首以健脾化湿，脾健而湿化，湿化而泻止。湿盛困脾者，本当首以化湿，然湿不离脾，从脾祛湿，亦是正理，故运脾胜湿可用于湿盛困脾泄泻。临床上对于“脾、湿”二者，常并而参之。实脾化湿止泻，施以四君子汤加减方、参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤等，或单方化裁，或二三佐辅相成，加减有序，辨证而已。例1.患者，女，67岁，2012年10月31日初诊。患者大便不成形3年余，排便无力，精神萎靡，体倦懒言，胃脘部胀满不舒。舌质淡暗，苔黄腻，脉沉细。既往高血压病史3年余。辨证为脾虚湿盛，治以实脾化湿。方药组成:太子参20g，炒白术12g，茯苓15g，陈皮12g，姜半夏10g，枳实12g，白芍15g，当归12g，柴胡10g，黄芩10g，夏枯草10g，仙鹤草15g，炒枣仁15g，远志10g，女贞子15g，旱莲草15g。14剂，水煎取汁200mL，早晚2次分服。2012年11月14日因感冒复诊，追问泄泻病情，患者自诉大便已成形，唯排便稍无力，但较前改善明显。案中组方以六君子汤加仙鹤草补中焦脾胃，逍遥散调肝理脾，二至丸助肾补元，脾肾肝三管齐下，共治泄泻。若以脾虚为主的泄泻，还可酌加炮姜温中，扁豆化湿，山药健脾。对于“湿困脾机，谷气下流”之泄泻，可选用调中益气汤加减:生黄芪20g，党参20g，升麻10g，柴胡10g，苍术10g，木香6g，陈皮10g，生甘草5g，再加炒白术10g健脾固肠止泻、炮姜6g温中止泻、扁豆15g加强祛湿之力。

2.2强肾助阳法对于肾寒阳虚之泄泻，杜教授则重视温肾散寒止泻，施以二神以成掎角之势，或四神丸以承制之剂合化生之剂，成制生之剂。制则生化，生化则百病殁，故王子接在《绛雪园古方选注》［7］中称:“四神者，治肾泄有神功也。”杜教授在治疗肾泄时，常酌加收敛固涩之剂以及补肾强身之药，如制首乌、诃子、五味子、芡实、菟丝子、沙苑子、二至丸等。例2.患者，男，75岁，2011年6月6日初诊。患者间断泄泻10余年，每遇寒冷加重，伴腹痛，泻下急迫水样便，胃脘部喜温喜按。舌淡暗，苔白，脉沉细。辨证为脾肾阳虚，治以温肾暖脾。方药组成:补骨脂15g，肉豆蔻10g，五味子10g，良姜10g，香附10g，党参20g，炒白术15g，炙甘草6g，干姜6g，木香10g，黄连6g，茯苓12g，陈皮10g，白芍15g，防风10g，神曲12g。14剂，水煎取汁200mL，早晚2次分服。2011年6月20日复诊，患者大便次数减为每日2～3次，成形软便，偶有贪食凉品可招致腹泻复发。杜教授谨守原方，加怀山药15g、炮姜6g，14剂，服法同前，严嘱饮食养生之法，后家属代诉大便已成形。案中组方以四神丸去吴茱萸强肾助阳止泻，良附丸合理中丸温中散寒，香连丸疏肝理气，痛泻要方疏肝调脾。若腰膝酸软、五更泄泻明显者，可从女贞子15g、旱莲草15g、益智仁10g、菟丝子15g、沙苑子15g中选择相应的强肾药辅助主方发挥作用。

2.3柔肝行气法杜教授认为，肝强气滞之泄泻，临床多表现为大便次数增多，愠怒后尤重，亦或无腹痛，亦或腹痛不止，可予痛泻要方、逍遥散、柴胡疏肝散治疗，总以疏肝解郁，软木救土。古之痛泻要方，用于肝强脾弱之痛泻，然杜教授临床不拘常理，见泻无痛，即用痛泻要方。杜教授解释到:肝强克脾土，或痛或不痛，不以芍药缓急止痛，亦可收柔肝养肝敛肝之效，故临床上但见泄泻，若其有因怒而发，或怒后尤甚，或泄泻与肝郁之证并见，皆可予痛泻要方治疗。例3.患者，女，35岁，2012年8月22日初诊。患者大便稀溏，腹部畏寒，偶有腹痛，如厕后痛减，伴口腔溃疡，腹部胀满不舒。舌淡暗，舌根苔腻，脉沉细。辨证为肝强脾弱，治以柔肝行气健脾。方药组成:陈皮15g，白芍20g，炒白术15g，防风15g，黄连5g，木香10g，扁豆15g，炮姜6g，当归12g，细辛3g，生甘草10g，神曲12g。7剂，水煎取汁200mL，早晚分服。2012年8月29日二诊，患者大便已成形，腹部可自觉微温，已2日未出现腹痛，口腔溃疡面已缩小。杜教授将木香易为6g，加党参15g、怀山药25g，巩固疗效。案中组方以痛泻要方合香连丸疏肝理气止泻;扁豆化湿;炮姜温中;当归加细辛透郁热，疗口腔溃疡;神曲强壮肠道，改善内环境。全方从肝入手，兼顾脾胃，共止泄泻。

3小结

对于慢性泄泻一病，杜教授强调谨查病史，追根溯源，从病因出发，明辨相关脏腑所主，知晓病机转化，巧妙运用经方，对症加减，则泄泻顽疾无不去之理。

作者：李雁王双贾玫王成祥单位：北京中医药大学东直门医院