老中医肺痨脉象心得范文

《北京中医药杂志》2014年第五期

1甄梦初肺痨脉象心得

甄老认为在痨疾未发现任何症状或仅有轻微咳嗽，食欲减少或正常，面色晦黯，体重减轻，咯血……等症状，但无发热、潮热之时，脉象可出现右寸外侧沉弱状似凹陷，反映出寸脉外侧血管张力不足，且欠充盈(因之切诊时脉管不成为半圆形)的特征性变化。《素问•脉要精微论》云:“……右寸外以俱肺，内以候胸中。”《医宗金鉴》则以右寸候肺、胸。清•费伯雄《医醇賸义•晋卿脉法》讲:“右寸为肺，所以通百气，百气上通，呼吸所系。”肺主气，气旺于右，“病生于内，则脉色必现于外。”肺结核病位于肺，中医疏于“劳偲”，疾病既成，临症中常以肺阴亏耗为多见，寸口脉为肺腑经脉的通道，肺经最高，百气上通，也为五脏六腑的道路。肺主气，血脉赖气推动，而脉为血之府，血由气所生，血由气所行，“劳偲”之疾，气阴常耗伤，故津血阴液必然亏少，病在肺脏，清肃必失司，痰瘀之邪内阻脉道，因而在气阴耗伤的基础上，复有痰瘀邪阻脉道。是故出现上述的右寸外侧张力不足、充盈失常的肺痨脉象。这种肺痨特有的脉象在长期的临床验证中屡验不爽(这种验证往往在胸透、照片发现之前)。在诊疗过程中，亦常据此观察肺结核的治疗转归;在治疗中如上述寸脉(外部)张力逐渐增加，凹陷渐复，则显示病已经治而日趋好转;如经治疗，右寸内外两侧比较无所差别，表示病已近痊愈或已愈;若经治而脉象不改则应考虑治疗是否恰当等问题。另肺痨脉象除上述外，亦有脉浮大而续，若出现潮热盗汗喘息之时，则脉大而数或按之无力或细数，尺脉浮洪滑而数……等脉象，应视当时的病势与病及的脏腑而各异。故甄老认为肺痨之脉象虽有大法但省病问疾时也应该详细考察，以求真脉。

2脉诊入门基本点

2.1以常达变以常达变，是中医认识疾病的基本原理之一，在中医四诊中广泛应用，《素问•平人气象论》说:“常以不病调患者，医不病，故为病人平息以调之为法。”就是以正常人的表现和状态去衡量病人，以发现病人的异常之处和病变所在。脉诊为四诊之一，同样遵循此原理，为医者，于诊病之前当先明了无病之体象，后方可诊有过之病象。否则就会如老子所言:“未知常，妄作凶”。《诊家枢要•诊脉之道》亦曰:“凡诊脉之法，先识时脉与胃脉及脏腑平脉，然后推之病脉。”所以对于诊脉而言，医者亦当先明其常(平)，而后达其变(病)。首先诊脉之道，虚静为宝，内含环境、病人、医生三方面。诊室宜肃静，就诊有序，避免嘈杂喧闹;患者进入诊室，不宜即诊，应待其稳定情绪，免去喜怒忧思悲恐的干扰，排除杂念，放松形体，安神静气;医者宜凝神敛志，以求心静神清，意在指下，才能感知脉之常与变，做到指下如有神明，不被外部现象所惑，或以区部之现象充为整体之现象，或只医区部之疾而与整体不符，才能洞察人体脏腑之消长盛衰、因郁因邪种种病因。平脉是指三部有脉，不浮不沉，不快不慢，成人一息四～五至，和缓有力，节律均匀。书本有言，平脉的特点是有胃、神、根，脉象从容、和缓、流利，是有胃气的基本特征;脉象柔和有力，节律整齐是有神的主要表现;而沉取应指有力、尺部尤显，是有根的依据。无论何种脉象，只有有力之中不失柔和，和缓之中不失有力，节律整齐，尺部应指，乃是有胃、神、根的表现，即为正常脉，即便有病，也在病初，或精气未败，预后尚好［2］。但在平时的学习过程中很多人仍难以掌握平脉的特点，不少医学名家提出可以缓脉作为平脉脉象，确实具有参考意义，如周学霆所撰《三指禅》以对举法拈出缓脉来定平人脉象，可真谓会学习者［3］。生理性缓脉从容不迫，应指均匀，和缓有力，是神气充沛的表现，以缓脉为参照对象，结合四时五脏，再参考性别、年龄、体质、起居、饮食与情志脉之常、变，就可体会出各种平脉同中之异。后于病脉，便更易把握，因平脉的反面即是病脉。

2.2脉分阴阳《素问•玉机真脏论》曰:“五色脉变，揆度奇恒，道在于一。”“揆度奇恒”指的当是审查阴阳，“道在于一”指的是达到“阴平阳秘”的境界。《素问•阴阳应象大论》亦云:“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问•脉要精微》曾言:“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始;始之有经，从五行生;生之有度，四时为宜。补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。”切脉之要，需明正邪、表里、虚实、盛衰，而阴阳是辨脉的总纲［4］。从脉位分阴阳，《诊家枢要》云:“初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手及之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。不轻不重而中取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，亦脾胃之候也。”从至数分阴阳，《素问•阴阳别论》曰:“迟者为阴，数者为阳。”当然此为最简单的阴阳分类法，内伤、外感、虚、实、寒、热均可引起数脉，有的属热证，有的属寒证，根据阴阳的相对属性可以再分，属阳的数脉，指凡是属于热证中的数脉均属阳，有力的为实热，无力的为虚热。属阴的数脉:凡是在虚寒证的病变过程中出现的数而无力或脉息模糊者。从脉形及脉势分阴阳，张仲景在《伤寒论•辨脉法》云:“问曰:脉有阴阳，何谓也?答曰:凡脉大浮数滑，此名阳也;脉沉涩弱弦微，此名阴也。”即主要从脉的形、势上将脉分为阴阳两类:凡大、数、浮、动、滑等脉为阳脉，凡沉、涩、弱、弦、微等脉为阴脉。从脉象类别分阴阳，到了明代，李时珍的《濒湖脉学》进一步明确将脉象按阴阳分类，属于阳者，有浮、数、实、长、洪、紧、动、促;属于阴者，有沉、迟、涩、虚、短、微、缓、濡、弱、细、伏、结、代。由于阴阳的无限可分，阴阳之中仍有阴阳可分。属于阳中阴类，有滑、芤、弦、革、散;属于阴中阳类，有牢脉。也就是说从脉象的四个要素，位、数、形、势皆有阴阳可分，而脉象分类也有阴阳可分。通过阴阳的对比学习，便于我们掌握各类脉象的特点及主病，从而得辨脏气之盛衰、预后之良莠。

2.3分部主病寸关尺分候脏腑首见于《内经》［2］，主要内容为:左寸外候心，内以候膻中;右寸外以候肺，内以候胸中;左关外以候肝，内以候膈;右关外以候胃，内以候脾;左尺外以候肾，内以候腹中;右尺外以候肾，内以候腹中。而晋代王叔和《脉经》的“两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七”引用《脉法赞》的内容，提出了左手寸、关、尺对应心、肝、肾，右手寸、关、尺对应肺、脾、肾(子户、三焦)，每脏都有对应的相表里之腑。后世脉法的脏腑分部所属即源于此。而每一脉象的分部主病，可参照《濒湖脉学》学习，如其中提到浮脉的分部主病:寸浮为病在上焦，如头痛、眩晕或胸中有痰;关浮为病在中焦肝脾;尺浮为病在下焦，如大便不通或小便不利。而沉脉的分部主病为:寸部沉可见水停于胸，关部沉可见脾胃寒凝气滞，尺部沉可见淋浊、遗尿、泄痢，也可见固肾精气不足所致之腰痛。

2.4重视非脉学专著的学习笔者认为，在学习脉诊的过程中，虽然脉学专著的学习非常重要，但是从非脉学专著中学习脉学是另一种有效的途径，因为非脉学专著往往是舌象、脉象、辨证、辨病具齐，而且在描述病情方面更为详细和符合临床实际，有利于综合四诊以加深对脉的理解。如《伤寒论》虽非脉学专著，但所论脉法却极其详尽。全书398条，论及脉象者多达146条［5］。脉诊贯穿于六经各篇之中，其运用颇为灵活。在《伤寒论》中凭脉辨证以辨病因、辨病位、辨病性，以脉代证，以脉释机，辨脉论治，据脉设禁，以脉判断转归及预后。后世医家认为其脉法运用特点是脉象主病，述常达变;同脉异证，同证异脉;脉证相反，辨脉为先。主病具有多重性，其浮脉不独主表，沉脉非专属里，数脉可主虚、寒，迟脉可主热、实。还认为脉象有动态演化，阴病见阳脉可为病进，阳病见阴脉可为邪衰。所谓“脉证不符”实际是对脉象主病的多重性、动态性、相对性认识不足所造成的。

作者：张曈戴洁琛单位：广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院