冠心病中中成药的合理应用范文

《Chinese Journal of Integrative Medicine》2016年第11期

摘要：

中成药在冠心病防治中的地位日益凸显，但在临床使用过程中存在辨病不辨证、忽视中成药不良反应和毒性、中成药与西药不合理联合应用，中成药均衡比例失调等问题，导致中成药疗效下降或出现安全风险。本研究通过对中成药在冠心病临床应用中存在的问题进行分析，提出临床合理使用中成药的基本原则，为中成药在冠心病临床应用中提供指导和参考。

关键词：

冠心病；中成药；辨证论治；临床合理用药；均衡；安全风险

近年来，随着中成药制药技术的不断发展、人们保健意识的逐步加强，中成药凭借其安全有效、服用方便、多靶点、多效应等优势被广泛应用于临床。据资料显示［1］，最近十年来，中成药销售额占我国药品总销售额的比例由13．7％增加到25％，增幅近一倍。中成药在心脑血管疾病中的用药比例遥遥领先于其他病种，可达到36％［2］。随着老龄化社会的到来，冠心病（cor－onaryheartdisease，CHD）患病人数激增，我国治疗冠心病的中成药市场规模也逐年增长。然而在“繁荣的背后”，CHD中成药的临床应用中却存在诸多问题，如只辨病不辨证、忽视中成药不良反应及毒性、中成药与西药不合理联合应用等。这些问题可造成中成药疗效下降，甚至加重病人病情。本研究较为系统地分析了CHD中成药临床应用中存在的问题，提出冠心病病人辨证应用中成药的常用原则，以期进一步提高中成药的临床疗效。

1CHD中成药临床应用中存在的问题

1．1违背中医辨证论治原则

辨证论治是中医学理论的精髓，中成药的使用应当以辨证论治为依据，遵循“热则寒之，寒则热之，虚则补之，实则泻之”的治疗原则，勿犯“虚虚实实”之弊。然而临床上大多数西医中医理论知识薄弱，违背辨证论治原则使用中成药现象突出。据调查，刘慧文等［3］对某西医医院干部中药房24840张处方的点评显示，西医使用中成药不合理处方占26．65％。门诊中成药处方分析显示：中医师的中成药处方占中成药处方总数的29．1％，但西医师开具的中成药处方占中成药处方总数的70．9％，是前者的2．44倍［4］。部分医师往往把中药现代药理研究成果简单用于临床，例如黄芪甲苷在黄芪中含量最高，药理作用广泛，尤其在心血管方面作用突出。研究显示［5］，其通过抑制心肌细胞肥大和心肌细胞纤维化来改善心肌重塑，可抑制氧自由基产生，改善心肌能量代谢。黄芪甲苷还可以改善一氧化氮（NO）介导的内皮依赖性舒张反应，有降低血压，逆转压力过载引起的血管肥厚和血管内皮舒张功能失调的作用。这使得部分医师见到冠心病合并高血压的病人即选用含黄芪的中成药，而忽视了八纲辨证的重要性。中药黄芪性温，气薄味厚，善补气升气，治胸中大气下陷，为补中气之要药，不适合实证、热证明显的CHD病人。不仅如此，病人在药店选择中成药治疗冠心病时也存在盲目性，心绞痛中医病机可分为不通则通，不荣则通。如为阴寒凝滞型的心绞痛，冠心苏和丸较合适，而治疗气阴两虚证的生脉饮口服液则不适合选用。

1．2忽视中药不良反应及毒性

《神农本草经》将中药分为上、中、下三品，并指出“下品多毒，不可久服”。部分医师认为中成药较少出现不良反应或毒副作用，因而中成药重叠使用，随意加大剂量、延长治疗时间，忽视安全性指标监测等现象频发，造成了不少中成药不良反应事件。例如，心血管中药大多以活血化瘀为主，然而乌梢蛇、全虫、水蛭、蜈蚣等虫类药的过敏发生率很高。冠心苏合丸中的青木香，其主要成分为马兜铃酸。文献报道［6］，规定剂量的冠心苏合丸长期服用可导致慢性肾小管间质性肾病。往往起病隐袭，发现时绝大多数病人已进入慢性肾病5期。龙小华等［7］报道CHD病人连续服用地奥心血康胶囊20d导致四肢麻木，考虑与地奥心血康胶囊对受体调控的Ca2＋通道（ROC）及电压调控的Ca2＋通道（PDC）有阻滞作用相关。王梅等［8］报道1例老年病人服通心络胶囊后出现严重腹泻，停药后症状消失，继续服药后症状再次加重。虽然中成药临床不良反应例数不多，但应引起重视。

1．3中成药与西药不合理联合应用

多年的临床实践证实，中西药联合应用可提高临床疗效。如休克升血压时，参附注射液或生脉注射液与多巴胺、去甲肾上腺素合用，可降低血管活性药物的用量，减少对西药的依赖性，短时间内达到稳定血压的目的［9］。但是中成药和西药联用不合理时不但会降低疗效，甚至产生毒副反应。例如，治疗高血压头晕、颈项强痛、冠心病的愈风宁心片临床应用多年、疗效显著。然而本品含有的黄酮类成分，与含金属离子的西药（如碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝等）合用时可形成络合物，影响药物的吸收。乐脉冲颗粒中的山楂中含有有机酸，不宜与含碱性成分的西药（如碳酸氢钠、胃舒平、碳酸钙、氨茶碱等）联用，否则会发生酸碱中和反应，使中西药的药效减弱或丧失［10］。冠心苏合丸含有朱砂，朱砂的主要成分为硫化汞，若与西药碘化物、溴化物、硫酸亚铁等同用，可生成具有毒性的溴化汞、碘化汞等，造成赤痢样大便，导致药源性肠炎［11］。速效救心丸为临床上常用中成药，但不适合心绞痛伴低血压的病人服用，更不适合与硝酸甘油联合使用，因为两者都具有降压作用，联合使用易造成血压进一步下降，导致脑缺血风险增加。

1．4CHD中成药均衡比例失调

2002年《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》，将冠心病分为心血瘀阻证，气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气虚血瘀证、气阴两虚、心肾阴虚证、阳气虚衰证八个证型。然而《中国药典》所载的68种冠心病中成药功效大多以活血化瘀为主要治法，然而冠心病痰瘀交阻、寒凝心脉、心肾阴虚、心肾阳虚等证型同样为临床常见，但是治疗这类证型的中成药却寥寥无几。药物的均衡失调给临床医师及病人对症选择中成药带来诸多不便。

2合理使用中成药的基本原则

治疗CHD病人使用中成药时，按照CHD辨证分型论治是最常用的方法，此外可以从以下几个切入点进一步辨证用药。

2．1虚则补之，实则泻之

古代中医对冠心病的认识可归于“胸痹”范畴。《金匮要略》对胸痹的病机归纳“阳微阴弦”。“阳微”即上焦阳虚，病为在心，关乎脾肾。因肾为元气之根，脾胃为生化之源。心阳非此不能生，非此不能发。“阴弦”即标实，不外寒凝、血瘀、痰阻、气滞等实邪积聚胸中，闭阻心脉而发病。胸痹的基本病机为本虚标实，虚实夹杂，标实当泻，可用行气活血化瘀，辛散温阳，化痰逐饮之法；本虚当补，可用益气养阴、养心益肾之法。虽然CHD病机为本虚标实，但虚实有轻重，用药亦有区别。例如，速效救心丸、复方丹参片或滴丸、血府逐瘀胶囊、乐脉颗粒以行气活血化瘀为主，多用于气滞血瘀证者；脑心通胶囊、通心络胶囊在大队的活血化瘀药中含有黄芪、人参成分，适合血瘀重兼气虚证者。补虚类中成药如舒心口服液主要成分为黄芪、党参，少佐红花、当归等活血药，补而不滞，适合气虚重兼血瘀证者；补心气口服液、参芍片以补气为主，适合心气不足证者；心元胶囊以首乌补益精血，为君药，兼丹参活血、麦冬养阴，适合腰酸膝软、失眠盗汗，夜间胸痛、固定不移的心肾阴虚兼血瘀证者。

2．2热则寒之，寒则热之

治疗心脑血管疾病的常用中药川芎和丹参。现代药理研究两者都具有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，抑制血小板聚集等作用［12－13］。然而传统中医认为川芎，味辛性温，气厚味薄，浮而升，气善走窜，善“上行头目，下通血海，中开郁结”，为血中气药。对于心肌缺血伴头痛，四肢不温者更合适；丹参，色赤味苦而性寒，气平而降，善调经水。对于心烦、失眠、血热瘀滞证者更适合。中医认为心绞痛有寒凝血瘀所致的“寒痛”与热郁血滞的“热痛”的区别，所以中成药整体组方亦有寒热偏性。例如，速效救心丸主要由川芎、冰片组成，综合药性适中，可适用于大多数心绞痛病人；复方丹参片中丹参量大，丹参冰片都性寒，三七虽偏温，但在处方中的比例小，所以复方丹参片的整体药性偏凉，“热痛”的人服用效果较好；冠心苏和滴丸药性温热，只适合“寒痛”病人。

2．3急则治标，缓则治其本

古讲汤者荡也，丸者缓也。剂型不同，缓急有别。例如，复方丹参滴片和复方丹参滴丸都由丹参、三七、冰片组成，但剂型不同，有效成分亦不同。复方丹参滴丸的有效成分是丹参素，丹参素水溶性好，药理性更强，既可口服吸收，也可舌下含服，因此复方丹参滴丸多作为缓解心绞痛的急救药。复方丹参片的有效成分是丹参酮，丹参酮只能口服经消化道吸收，药效发挥缓慢，故多作为冠心病气滞热郁血瘀证的稳定期心绞痛用药。心绞痛发作期当选用芳香走窜类中成药，如速效救心丸、冠心苏合丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸等。《药品化义》认为“香能通气，主散，能醒脾阴，能透心气，能和合五脏”。芳香类中药辛温香燥，升散走窜，入心开窍，可以通达气血，窍开而神醒，是急救的首选药物［14］。现代研究表明［15－16］，麝香、冰片、苏合香等芳香开窍药有抗炎、稳定斑块、抗缺氧、改善血管内皮功能等作用。稳定期心绞痛期则不适合继续服用含芳香类药物的中成药，因久服能耗气伤阴。此期应根据具体证型辨证施治，以行气活血化瘀、健脾化痰，补益气阴为主。

2．4三因制宜

首先，因人制宜。CHD以老年病人居多，老年人多器官的生理功能下降，如胃黏膜萎缩、胃酸缺乏、肝代谢下降及肾小球滤过率下降，这些因素都影响了药物的吸收、分布和排泄。并且老年人多病共存，要根据合并疾病，尽量选择一药多效的药物，一箭双雕，减少药物的使用数量。如冠心病伴中风者可选用脑心通胶囊、银丹心脑通胶囊、通心络胶囊等；伴高血压头晕的病人可选用愈风宁心片；伴血脂异常、动脉粥样硬化斑块明显者可选用丹篓片、血脂康等；伴有心律失常者可选用稳心颗粒、参松养心胶囊等；肾功能不全病人慎用含有肾毒性的药物，如冠心苏合丸等。糖尿病病人应选用无糖制剂，胃溃疡、消化不良的病人应避免长期应用含虫类、冰片等刺激性大的药物，如复方丹参滴片、通心络胶囊等。复方丹参片中冰片含量偏大，对胃肠道刺激性较大，因而对许多患有胃肠疾病，尤其是属于虚寒体质者可造成消化道不适症状；但是复方丹参滴丸中的冰片含量相对较少，对胃肠道的刺激小，故临床选药时要结合病人体质及基础疾病灵活选药。第二，因时制宜。中医养生防病讲求“法于四时”、“合于阴阳”。夏季，阳盛之时，腠理开泄，应减少芳香温通类中成药的使用，避免伤津耗气助热生变；暑多夹湿，病人多出现恶心、纳呆等症状，滋腻类中成药应减少用量或适当配伍清暑化湿类中成药调理脾胃；冬季阴盛之时，阳气内敛，宜补益肝肾，藏精化气，可适当增加补益肝肾、养血藏精类中成药的使用；冬季易中寒，内传脏腑，益多选温经通络的中成药，温通血脉。第三，因地制宜。地理环境也会对人的生理机能造成影响。如西北方偏寒，人群体型壮实，比较适合心宝丸这些含有（附子、肉桂、鹿茸）的中成药；而东南方偏温湿，人群体型瘦弱，适合复方丹参滴丸等性味偏凉的中成药。

3结语

中成药是中医治疗心血管疾病的重要手段，其合理使用问题将直接影响中成药的临床疗效和病人的用药安全。临床医生应不断加强中医基础知识学习，遵循辨证或辨证与辨病结合的基本原则，灵活应用，切忌死板套用说明书功效，同时要注意监测药物安全指标。中成药市场应不断增加新药研制，扩大冠心病中成药功效范围，方便临床医师灵活选择。只有这样才能充分发挥中成药优势，泽福广大冠心病病人。

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作者:郭丛丛 黄力 单位:中日友好医院