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城镇医保特殊病种报销工作意见

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为进一步做好我市城镇基本医疗保险门诊特殊病种管理工作,切实保障患门诊特殊病种参保患者的医疗需求,结合我市实际,在市人民政府办公室《关于转发扩大城镇基本医疗保险门诊特殊病种范围和调整乙类药品住院报销比例意见的通知》(政办发〔2012〕143号)的基础上,对门诊特殊病种申报程序和报销比例提出如下调整意见:

申报程序

凡符合门诊特殊病种的参保患者由本人或单位派人到所在参加医疗保险的经办机构申报审批,并提供以下资料:

1.就医所选定点医院填写的《市城镇基本医疗保险门诊特殊病种审批表》;

2.本人身份证复印件;

3.二级甲等及以上医院提供的病案首页复印件、出院记录(小结)复印件。器官移植与心脑血管介入手术患者需提供手术记录复印件(加盖医院病历复印专用章);

4.门诊特殊病种治疗计划变更的需提供相关指标检查、化验报告单,并由就医所选医院填写《门诊特殊病种治疗计划变更审批表》。

报销比例及费用结算

1.报销范围

经医疗保险经办机构批准患有特殊疾病的参保人员,在特殊疾病门诊定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准并且与治疗计划相符的门诊医疗费,可以纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。

2.报销比例

凡属门诊特殊病种报销范围的医疗费用,由统筹基金支付时每人每年只按照就医医院的级别设立一次起付标准,起付标准以上最高支付限额以下报销范围内的医疗费用,在本市各定点医疗机构就医的,退休人员报销80%,在职职工报销75%;城镇居民报销70%;使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目时个人不再负担10%的医疗费用。

3.异地就医结算

异地安置人员在异地以及经医疗保险经办机构批准到异地医疗机构门诊治疗时发生的门诊特殊病种医疗费用,先由本人垫付,凭有效报销发票、费用明细清单、医师开具的处方、单位介绍信和医疗保险手册,到所属医疗保险经办机构每三个月结算一次医疗费用,统筹基金报销比例比在本市定点医疗机构就医报销比例降低五个百分点。

4.补充医疗保险的结算

当年统筹基金支付超过最高支付限额以上部分的门诊特殊病医疗费用,参加大额医疗保险的,按大额医疗保险的规定报销。享受公务员医疗补助的人员,可同时享受公务员医疗补助。

就医管理

1.我市范围内一级以上定点医院均为门诊特殊病种的定点医院,参保患者根据本人情况可选定其中的一个医院作为定点治疗医院,选定以后在一个自然年度内不能更改,次年需更改的应提前半个月到所在医疗保险经办机构重新申报审批。

2.定点医院医师在填写《市城镇基本医疗保险门诊特殊病种审批表》中治疗计划时,应详细写明诊疗项目和检查、治疗次数,药品名称、用法和用量,定点医院在治疗过程中严格执行经医疗保险经办机构审核的治疗计划,超出治疗计划的检查、治疗和用药所发生的门诊医疗费用由参保患者自付。

本意见未涉及的内容仍按照《市城镇基本保险门诊特殊病种就医结算流程》的通知(市医保中字〔2011〕19号)相关规定执行。

本意见自2013年7月1日起实施

城镇医保特殊病种报销工作意见责任编辑:陈老师    阅读:人次
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