县政下发医疗保险统筹实施意见范文

根据市人民政府办公厅《关于印发<市城镇医疗保险市级统筹工作方案>的通知》(政办函[]98号)精神，现就我县城镇职工基本医疗保险市级统筹工作提出以下实施意见：

一、统筹思路

按照“统分结合，分步实施，基金暂时调剂”的市级统筹模式，按照市本级政策标准统一城镇职工医疗、生育保险政策，统一业务经办流程、统一信息系统，实行与市本级分级管理的体制，城镇居民基本医疗保险暂不实行市级统筹。实行城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹风险调剂金制度，每年上缴10％的职工基本医疗、生育保险统筹基金作为全市统一调剂使用的风险调剂金。

城镇职工大额补充医疗保险的承保单位与市本级一致，缴费标准、报销比例、最高支付限额与基本险同步调整，执行全市统一标准。

公务员医疗补助由县医保经办机构运作管理，根据我县财政支付能力，从年1月开始分两步达到市本级标准。

二、政策调整

按照市统筹方案要求，自年1月1日，我县按照市本级政策标准，实施城镇职工基本医疗保险、大额补充医疗保险政策，实施《市城镇职工生育保险暂行办法》。将现行的《县城镇职工基本医疗保险管理暂行办法及配套管理办法》有关规定做如下调整：

1、缴费基数及缴费比例。职工基本医疗保险费由参保单位和参保职工个人共同缴纳。缴费基数执行市人力资源和社会保障局、市财政局《关于明确城镇职工基本医疗保险缴费基数有关问题的通知》（人社字[]91号）精神,参保单位按照缴费基数的6.5%缴纳；职工个人按缴费基数的2%缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

2、统筹基金与个人账户划拨比例。个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费中的一部分构成。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。参保单位缴纳的医疗保险费中，一部分按年龄段划入职工个人帐户。其中45周岁以下的按上年度本人工资收入的1％划入；45周岁以上（含45周岁）按1.5%划入；退休人员按本人上年度养老金（当年退休人员以本人退休时月养老金×12作为基数）的4%划入。参保单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人帐户后，其余部分进入统筹基金。

3、最高支付限额。统筹基金最高支付限额执行市本级标准为5.5万元。

4、转往外地治疗的参保职工住院费用报销办法。参保职工因病情严重需转诊转院治疗的，应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续，在定点医疗机构之间转院的，按照市内普通参保职工住院办法结算。转往外地治疗的参保职工，住院再支付起付标准1000元，个人先自付医保范围内费用的20%，余下部分按照市内住院有关规定报销。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

5、参保人员在本统筹地区住院采用特殊检查、特殊治疗享受的待遇。医疗保险规定范围内的特检特治项目，参保职工需自付费用的20%。

6、城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围。由现行十三种调整为二十八种:（1）糖尿病合并高血压三级（2）糖尿病肾病（3）糖尿病合并视网膜病变（4）糖尿病足（5）高血压三级（6）冠心病（不稳定型心绞痛、心律失常型、心功能障碍、心肌梗死）（7）脑血管后遗症（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）（8）恶性肿瘤（9）慢性肝炎活动期（10）肝硬化代偿期（11）肺气肿（12）肺心病（13）慢性周围血管病（血栓闭塞性脉管炎、肢端动脉闭塞症）（14）类风湿性关节炎伴功能障碍（15）系统性红斑狼疮（16）尿毒症（17）肾移植术后（18）慢性再生障碍性贫血（19）白血病（20）精神病（精神分裂症和脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍）（21）帕金森氏病（22）胃溃疡（23）十二指肠球部溃疡活动期（24）慢性萎缩性胃炎（25）溃疡性结肠炎活动期（26）运动神经元疾病（27）骨髓异常增生综合症（28）重症肌无力。

7、使用《门诊特殊疾病专用证》患者的报销标准及办法。参保职工自发证之日起，一个自然年度内，专用证内核定病种医疗保险规定范围内门诊医药费用超过960元部分（如有调整另行通知），按照80%比例报销。医疗保险规定范围内门诊总费用超过960元后，直接在定点医院结算自付20%部分。门诊特殊疾病患者在门诊所发生的医保范围内费用列入住院统筹基金年度最高支付限额。

8、城镇职工大额补充医疗保险。大额补充医疗保险缴费标准为参保职工每人每年132元。

报销起付线、报销比例及最高支付限额，按基本医疗保险费用的结算年度计算，参加大额补充医疗保险职工的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上部分，由保险公司赔付90%，个人自付10%。在一个结算年度内，由保险公司赔付的医疗费用最高限额为20.5万元。

9、公务员医疗补助办法。从年起两年内实现按列入公务员补助范围人员上年度工资总额和养老金总额的8%标准筹资。

基本医疗保险支付范围内个人自付医疗费用补助，按基本医疗保险划分的年龄段，以上年度本人工资或养老金为基数，具体划入比例：年龄45岁以下的为4.5%；年龄45岁以上（含45岁）为5.4%；退休人员为6%。公务员医疗补助经费划入个人账户的使用范围、支付方式与基本医疗保险个人账户相同。

10、城镇职工意外伤害保险。自年1月1日起将意外伤害列入城镇职工基本医疗保险支付范围。

11、城镇职工生育保险。从年1月1日起执行《市城镇职工生育保险暂行办法》。用人单位参加医疗保险的同时参加生育保险，参加职工医疗保险的灵活就业人员必须同时参加生育保险。用人单位缴纳生育保险费，与职工基本医疗保险的缴费基数相同。机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例为职工工资总额的0.25％，其他用人单位为0.8％，灵活就业人员缴费比例为0.25％。职工个人不缴纳生育保险费。退休人员不缴纳生育保险费，参保人员退休后也不再享受生育保险待遇。

12、灵活就业人员医疗保险。按照市城镇职工基本医疗保险工作领导小组《关于进一步完善城镇灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险办法的通知》（医组字[2007]1号）执行。灵活就业人员可根据自身实际，从下列两档缴费标准和待遇中任选其一，A档：建立个人账户，以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为8.5％，个人账户划拨比例及待遇与机关企事业单位参保人员相同。B档：不建个人账户，以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为4.5％，享受与机关企事业单位参保人员相同的门诊特殊疾病和住院待遇。灵活就业人员可根据自身收入变化情况在缴费期间调整缴费档次，但距退休年龄（男60周岁，女50周岁）不足10年时，不得由B档转为A档。

三、基金征缴和管理

医疗保险经办机构要按照每年初由市政府下达参保扩面和统筹基金征缴任务，加强基金征缴，严格执行医疗、生育保险基金征缴比例和缴费基数政策，不得随意减免应征医疗保险费和滞纳金，符合条件减免的必须经过行政管理部门批准,确保应收尽收，对因基金征缴不到位和故意瞒报缴费基数造成基金流失的，追究相关人员的责任。

历年结余统筹基金由财政专户管理，用于解决遗留问题或统筹调剂使用时，须报市人力资源和社会保障局批准。

医疗保险经办机构从年1月起，将所征缴职工基本医疗、生育保险统筹基金，逐月按照应征额10％的比例上缴市财政风险调剂金专户，并按要求上报各类财务统计报表。

财政部门要按规定将行政事业单位职工（含退休人员）基本医疗、生育保险和公务员医疗补助资金作出预算，由参保单位向医疗保险经办机构及时缴纳。

四、医疗保险服务

城镇职工基本医疗保险市级统筹后，原参保登记范围不变。

参保人员需要更换统一的社会保障卡，此项工作采取换卡收费的方式逐步解决。社会保障卡由省人社厅统一制作，医疗保险经办机构负责信息采集、组织发放。

医疗保险经办机构要认真做好参保单位资料和档案管理工作，及时准确地上报业务报表。

参保人员在参保登记服务区域内定点医疗机构就医，直接持证、卡结算。

因工作需要或生活原因需要在县外市辖区内定点医疗机构就医的，由单位到县医疗保险经办机构统一备案办理临时就医凭证，定点医疗机构凭临时凭证、相关证卡对参保人员进行治疗（因临时出差发病需要急诊抢救的除外）。到市统筹区以外工作、生活发生的医疗费用管理，按相关就医政策执行。

因病情需要转县外医疗机构就医的，由县医疗保险经办机构委托的医疗机构出具转院证明并报县医疗保险经办机构备案，可直接转市级三甲或专科医院，需要继续转往市辖区外的医疗机构就医的，由治疗医院提出转院申请，报县医疗保险经办机构批准。因病情特殊，需要直接由县委托医疗机构转往市辖区外的医疗机构就医的，由县委托医疗机构提出转院申请，报县医疗保险经办机构审批。

医疗保险经办机构负责审核县内“两定点”单位的医疗费用。参保人员在县外“两定点”单位就医、购药的费用，由县医疗保险经办机构和就医地医疗保险经办机构共同审核，也可委托就医地医疗保险经办机构代为审核。

公务员医疗补助、大额补充医疗保险服务管理由医疗保险经办机构按参保登记地范围办理。

“两定点”单位的审批事项，由市人力资源和社会保障局统一管理。城镇医疗保险市级统筹前，已联网的“两定点”单位由市人力资源和社会保障局按照统一标准审核规范，新增“两定点”单位，必须经市人力资源和社会保障局批准后联网。

五、扎实推进城镇职工医疗保险市级统筹工作

一要加强组织领导。成立县城镇医疗保险市级统筹工作领导小组。领导小组办公室设在县人力资源和社会保障局，具体负责组织实施城镇医疗保险市级统筹工作。

二要明确工作责任。城镇医疗保险市级统筹政策性强，工作量大，涉及面广，关乎广大参保人员的切身利益，是一项重大民生工程，各有关部门要各负其责，密切配合，全力推进。县人力资源和社会保障局按照分级管理的原则，负责对参保对象的参（续）保登记、费用筹集、待遇支付、统筹基金结算、基金监督等各项基础管理工作；财政部门要做好专户管理及基金监督工作，确保基金安全，对日常管理等所需资金提供保障，确保城镇医疗保险市级统筹工作顺利实施。