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医疗卫生行政监督论文

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一、非法行医和虚假医疗广告的挑战仍然严峻

1.非法行医未能根本遏制

非法行医首先以无证行医最为常见,主要是未取得《医疗机构执业许可证》“黑诊所”的诊疗活动,与无行医资格的游医、假医,以及借助虚假宣传招摇撞骗,或打着医学科研、包治神效等幌子误导和欺骗患者的诊疗活动;其次是医疗机构聘用非卫生技术人员行医,或者出租、承包科室,超出许可登记范围执业,利用B超非法鉴定胎儿性别,及选择性别地进行终止妊娠手术等行为。非法行医未能从根本上遏制,还与一些群众就医安全意识不强,加上科普知识缺乏,贪图方便、省钱、省事,特意到非法行医处就诊或自愿接受其治疗存在直接关系。监督机构在处罚取缔中就常因为法不责众而不了了之。统计显示,近十年来全国各县乡镇共取缔无证行医达25.1万户次,吊销医师个人行医证照1110张,有3201户的医疗执业许可证被吊销。值得注意的是,基层非法行医行列中还包括一些由于制度变革未及时规范的无证诊所与行医人员。此类诊所与人员又分为两类,一类是1994年原卫生部颁布实施《医疗机构管理条例》(以下简称《条例》)前已取得卫生行政部门登记许可证照者,由于《条例》未对他们如何有效衔接过渡作出明确规定,《条例》实施后又因其本身年龄大、文化程度低等原因至今仍未取得执业资格,从而导致一直处于无证行医状态。另一类是随着城镇化改革的加快,近些年来许多地方的村子改为居民区,原已取得医疗执业资格的乡村医生,必需按照在城镇实行的《执业医师法》《医疗机构管理条例》申领新证,不再适用《乡村医生从业管理条例》。而这些村改居后的乡村医生,大多也受年龄与文化程度限制很难考领医师资格证书,因此也无法取得执业许可证。结果,这些诊所和人员都变成无证行医。而他们实际上长期就在本地行医为生,得到当地群众的认可,加上当地医疗卫生服务的需要,要加以取缔都比较困难,进行也有难度。事实上他们与社会上到处流窜的非法行医者有所区别,属于历史遗留问题,如何处置还待进一步研究。但无论怎么说,非法行医的泛滥,特别是那些招摇撞骗的江湖郎中到处流窜,近些年来已引起社会公愤。一是它威胁着人民群众的身心健康和生命安全。由于大多数都没有行医资质,没有专项技术设备,缺乏医疗防范意识和急救措施,以及药品来源不明和质量低劣,导致医疗事故频发,对就诊者造成伤害,甚至给患者造成无法挽回的严重后果。二是它扰乱了正常的医疗市场秩序。非法行医者常常以营利为目的,随便设点开设诊疗科目。这些行医点虽然投资少,条件差,设施简陋,却收益快,可以逃避卫生执法人员的检查,迅速挤占医疗服务市场,造成卫生市场的不对称性,扰乱医疗服务市场管理秩序。三是它增加医疗纠纷概率和影响社会稳定。非法行医者往往无法保证医疗质量,误诊、漏诊经常发生,常常延误疾病的最佳治疗时机,从而导致严重后果,造成医患冲突频频出现,并由于缺乏有效监管,一旦发生事故纠纷,往往溜得很快,采取逃跑与躲避的方式,极易引发群体事件。

2.虚假医疗广告监控不力

虚假医疗广告泛滥,是长期以来公众对有些媒体与医疗机构罔顾社会公德的一大不满。由于受经济利益的驱使,这一严重危害人民群众的现象几度泛滥成灾,甚至像鱼鳞片一般贴满大街小巷与居民住房的楼房门壁。后来虽然几经惩罚打击有所收敛,但时下仍不时有医疗单位与一些媒体唯利是图,见利忘义,置国家法律法规和道德准则于不顾而见诸报刊电视,引诱病急乱投医者上钩。比如,福州市卫生监督所联合工商部门曾对医疗广告市场进行过一次较大规模的整治,共监督检查医疗广告52件,其中违规的达39件,占75%。违规广告行为主要表现有:未经批准擅自发布刊登,擅自变更医疗广告证明内容,夸大宣传药品或疗法的功能、疗效,文句中出现根本不存在或不可能做到的医效,如“祖传秘方”,“药到病除”,“名医传授”,“治愈各种疑难杂症”等用语,或者出现“XX博士、专家”等医学高级专业技术职称头衔。时下,随着人们经济收入和物质生活水平的提高,爱美之心趋于普遍,一些行医者则开始做起非法医学美容、美体服务牟取暴利的美梦而进行虚假宣传,在一些媒体上明目张胆地自吹自擂,误导消费,这是基层卫生行政监督值得警惕的又一个新动向。

二、监督不到位的主要原因在于体制本身还不健全

从实际情况看,基层医疗卫生行政监督中存在的上述问题,都无不与监督体制存在漏洞缺失有关。

1.相关法律法规仍有缺失

自从上世纪八十年代各领域开始全面改革开放以来,新出台的医疗卫生法律法规、部门规章相当多,但由于新情况不断出现,以及时间跨度大等原因,导致其中有些法规变得相对滞后,相互难以衔接,甚至出现矛盾,不能切实解决医疗卫生服务行业冒出的新问题,难以对一些违法违规行为起到规范作用。例如,《条例》是1994年颁布的,其中有些内容就与后来的实际情况不相适应。如向社会开放的部队医疗机构监管职权的归属问题,医疗机构区域设置规划与市场经济发展的关系问题,危重病人因某种原因拒绝抢救的医院法律责任问题等,《条例》当时都没有作出明确规定。还如,《条例》的某些条款与后来新的一些相关法律规定衔接不紧,如医疗机构的犯罪行为与《刑法》的规定不太一致,《条例》规定的卫生技术人员与《执业医师法》中关于医师执业资格的规定存在矛盾,医疗广告与药品宣传广告的专门法规与《药品管理法》和《广告法》之间有的条款前后不对应等等。此外,近些年来的一些新形式的卫生医疗活动,法规上尚存在空白,无法可依。如社会上以义诊、体检、免费体检等名目,从事医疗活动、推销药品及各种治疗仪器械等现象,就找不到明确的法律规定。又如,《执业医师法》到底适用不适用无医师执业证书人员,《条例》中的“医疗机构”究竟怎么界定,以及这两个法规在取缔、打击非法(无证)行医行为时调整范围怎么认定等,在执法过程中也都争议很大。再如,在《执业医师法》《条例》及其《实施细则》中,均未对被卫生监督机构没收后的药品器械的保存处置作出相应规定。因此,尽快填补或完善有关法规,也是当前加强医疗卫生行政监督的一大迫切需要。

2.机构与职能尚未理顺

目前全国承担医疗卫生监督职能的主体有两种,一种是卫生行政部门,由卫生厅(局)的医政部门直接进行监督管理,另一种是移交或部分委托给专门的卫生监督机构。例如对医疗市场的执法监督移交给卫生监督机构,而医疗机构设置审批和校验工作仍留在卫生行政部门。不同的省市主体不同,同一省市的县区也不尽相同。体制的不统一,执法分散,使监督有时无法有效统一实施,监管效率变低,力度减弱,效果转差。机构与职能没有理顺,也使得卫生监督在日常工作中与公安、工商、药监等部门的综合执法、联合执法协调变难。在实际生活中,医疗卫生行为常常涉及房屋出租、流动人员管理,及计划生育、医疗广告、药品管理、医疗纠纷等问题,甚至涉嫌非法行医罪的立案查处等,都与这些部门的履行监管职责有关。如果本系统自身都不统一,政出多门,各自为政,那与其他部门密切配合就会变得更加困难。我国目前专门从事卫生行政监督工作的人员共有以下三种身份:第一种,实行公务员管理,约占3.3%;第二种,参照公务员管理,约占16.3%;其余绝大部分属于事业单位编制。卫生监督人员身份的多样化,反映了卫生行政监督机构的性质和地位不统一,难以制订统一的法律法规,也表现了卫生监督体制改革的不彻底。当然,把其中大量人员列为事业编制,从政府精简机构的角度考虑有道理,但对于卫生行政监督而言,如果长期名份不全或没有名份,肯定会给工作带来不利影响。众所周知,我们的医院多数是公办,如果对他们实施监督的不是行政部门及其公职人员,就有“名不正,言不顺”之嫌,工作也较难开展。同时,在实施卫生监督执法过程中由于身份不明确,权威性必然受影响,乃至引起暴力抗法。

3.队伍和人员数量素量缺保证

由于对卫生行政监督的机构和人员编制没有统一规定,这一方面基层存在的第一个普遍问题就是执法力量不足。据笔者统计,目前全国卫生行政监督人员虽然达94000多人,但越往任务更为具体艰巨的基层人数反而越少。以福建而例,目前省卫生监督所编制80人,在编70人;南平市50人,在编42人;到了延平区这一级,编制反倒仅18人,因人手不够,只好聘请4个兼职人员。据此可以看出,越是基层缺编越明显。基层直接面对成千上万个监督对象,五花八门的医疗活动,监督执法任务十分繁重,不仅要承担县(市、区)乡(镇)村(居)的医疗卫生监督工作,而且还要承担传染病和其它卫生监督工作。在人员严重不足的情况下,要使监督工作的质量有保证,就需要每名监督人员付出更大努力。实际上由于人手紧,基层很多卫生监督机构长年疲于应付,难以积极有效地对越来越多的行医人员与频繁的行医活动实施严格监督,与政府和社会的要求也就常存差距。根据《卫生监督体系建设与发展研究报告》测算,按照履行职责的需要,基层卫生监督人员与实际需要之间普遍存在34%以上的缺口。尤其在当前需要集中力量切实整治医疗卫生服务秩序之际,人员数量不足显得尤为突出。若不能得到及时解决,监督不力,监督覆盖率低,监督质量不高就难以避免。基层卫监队伍人员存在的再一个问题是素质整体不高。基层医疗卫生行政监督始于改革开放以后,起步晚,起点低。上世纪九十年代初,各县区卫生执法监督所成立以前,公共卫生监督执法由各地防疫部门承担,医疗卫生监督执法没有专门的执法队伍,职责主要由各地卫生行政部门医政科承担。此后按上级要求实行机构改革以后,各地刚成立的卫生监督所为解决工作人员问题,采取权宜之计,一部分人直接从原卫生防疫站划转过来,但他们以前从事的都是公共卫生监督执法工作,对医疗卫生监督比较陌生。另外,则降低准入门槛,放宽录用要求,从外单位调入或从社会录用。由于这一历史原因,迄今为止,基层卫生监督队伍总体上学历层次偏低,知识结构不合理,专业人才缺乏,能力素质普遍有待提高。不少人是改革之初涌入卫生监督执法队伍的,甚至是无大学学历、无职称、无专业技术的“三无”人员。据统计,2008年时县级卫生监督员中曾有43.3%仅是中专或高中学历。少数学历高知能强的年轻人由于社会地位不高、收入少而外流,呈现人才流失的“剪刀差”趋势,使队伍构成更不合理。加上岗位培训和继续教育工作没有到位,外出学习机会偏少,即使没有流出,也是知识更新慢,观念陈旧,工作在低水平重复。工作人员知识能力这种结构显然很不适应新形势下医疗卫生行政监督的需要。

4.经费投入不足

基层卫生行政监督目前存在的又一突出问题是财政投入不足。卫生行政监督属于纯公共产品,理应全部由公共财政埋单。但基层各地政府的财政投入普遍偏少,使执法监督工作连必备的交通、采证等物力配备都存在缺口,直接导致监督频次不够,覆盖面不广,监督质量得不到保证。另一方面,也使得卫生监督人员的劳动价值得不到应有体现,有的地方甚至连人员工资都没有保障。为弥补经费困难,有的县区只好巧立名目,靠行政收费来补充。据权威人士调查,长期以来基层政府对卫生监督的筹资职能严重缺位,由财政完全提供经费的仅占所调查机构总数的18.2%,有35.8%的基层政府只承担卫生监督活动所需经费开支的50%,有0.5%的机构国家财政完全没有投入。即使在能够完全承担的地方,其投入也离切实履行监督职能的需要有较大差距。有学者调查温州市卫生监督机构财政情况后指出,目前卫生监督机构的预算外收入占到其全部收入的30.46%(审批、监测、培训、体检、检验、罚返等),地市级卫生监督机构财政拨款的87%用于人员和社保经费,县市级则超出100%,几乎没有任何业务经费。经费缺乏保障,导致很多基层所站平时要用较多精力搞创收来维持业务工作开展和职工福利待遇,不能认真全面地开展监督活动,有时连正常的监督行动都顾不上。当然,不可否认,卫生监督体制还不健全也不排除其他一些社会不良因素的影响。比如,由于医政监督工作所管理的对象绝大部分是本系统的单位和人员,关系网错综复杂,人情压力重重,在监督中有的人难以突破“关系网”、“人情网”的压力,认为走走过场、摆摆样子就行了,不必动真格。于是,实施约束、申诫或处罚,有时表面看非常严厉,力度很大,处罚金额不小,但随着工作的难度的增加,被监督者抵触情绪趋大,“雷声大雨声小”、“君子动口不动手”等现象也就随之出现。开始时是声势浩大,声色俱厉,到后来则虎头蛇尾,一切好商量,随意性变大,个人感情色彩渐浓。变成执法虽严效果却差,影响监督的公信度与有效性。

三、福建省南平延平区的实证分析

延平区医疗卫生行政监督虽然与全国一样已大体走上轨道,并颇有成效,但存在问题及成因也十分明显,较有代表性。

1.监管的体制性矛盾突出

自2010年开始到现在,南平市的10个县(市、区)中只有1个将医疗机构行政许可和卫生监督执法全部移交卫生监督所,有4个只是将医疗卫生监督执法移交给卫生监督所,有2个只将打击非法行医专项整治工作移交给卫生监督所,其余的3个县(市、区)则仍全部留在卫生局。这种不一致的情况使各县(市、区)执法主体多元化,执法主体与执法队伍分离,执法模式不统一,常导致卫生监督职能时有交叉,执法机构不一,执法尺度不一,工作要求不一,办事效率不高,难以有效地集中力量统一行动,以争取更为有效的监督效果。在延平区,由于对区内卫生机构的管理职能权限大多仍保留在区卫生局手中,如医疗机构的设置和许可审批注册、登记等,所以,区卫生监督所为了监督的权威性,在监督中便多以其名义行使职能。这样,监与管脱节,关系变得十分不顺,监督显得缺乏力度,无法从源头上控制医疗卫生事故苗头。卫生局对医疗卫生活动既管理又监督,实则是自管自监,“既当运动员又当裁判员”,监督执法也就势必“打折扣”。如在对一些医疗卫生行为实施监督时,有的医务人员就认为都是一个系统的,何必那么较真。还如,对监督执法人员提出的意见,有的医务人员就不够重视,能应付就应付。结果,都使得有关卫生法律法规在本系统医疗机构贯彻不到位,难落实。

2.监督执法主体力量薄弱

目前延平区辖区人口约50万,属于监督对象的医疗机构共有292个,其中医院2家,疾病预防控制中心1家,社区卫生服务中心(或站)18家,乡镇卫生14家,村卫生所230家,个体诊所及其它医疗机构27家。同时,全区的医疗卫生、传染病卫生、饮用水卫生、职业卫生和放射卫生等也离不开相应的监管。而区卫生监督所目前在岗的18人中女性占17个,其中有医学预防本科学历的仅1人,护理专业专科毕业的1人,其余皆为中专以下非专业学历人员。面对需要实施有效监督的大量机构和人员,卫监所人员的业务素质和执法水平时常有点跟不上;加上体制不顺,以及知识更新机会少,经费不足,监督手段落后,完成各项监督任务就经常显得吃力繁重。无可否认,延平区的医疗卫生行政监督有时难以到位也存在一些客观原因。例如,监管对象多数分散在偏僻的农村,且多路途较远,以及乡镇卫生院普遍“缺医少护”,常不得不使用一些非卫技人员,有时默认超许可诊疗活动,监督中出现疏漏等就在所难免。还比如,现在的一些无证诊所流动性极大.一般都隐藏于城乡结合部和乡村及居民区的楼院内,非法执业者又多为外来流动人口,居无定所,来去无踪。为逃避执法部门的打击,他们往往采用“游击战术”,经常在住处附近变更诊疗场所,且诊疗场所与药品存放处也不在同一地点,这也给卫生监督执法人员查处带来一定的难度,当卫生执法人员离开现场后,他们又照旧行医,无法加以取缔。

四、加强基层医疗卫生行政监督的对策思考

为了更好保障人民群众的生命安全和身体健康,深化基层医疗卫生监督体制改革,建立健全其相关法律法规与执法监督体系,加强对医疗机构及其医疗服务质量、合理用药以及医疗广告等实施的有效监管,显然势在必行,十分迫切。

1.规范监督责任,理顺监督职能

实践说明,基层医疗卫生行政监督在实际工作中存在缺位、错位和越位现象,原因之一是执行主体不一致,上下工作不对口,信息沟通不畅。因此,首先应该进一步明确卫生行政部门和卫生行政监督机构各自的职能,统一实行管监分离,政事分开,各司其职,将卫生监督所作为卫生行政部门内的一个职能机构,或者作为单列的行政机构。今后我国事业单位改革的一个方向,就是要把完全承担行政职能的单位转为行政机构。这样,既有利于切实解决执法主体不清、职能交叉等问题,也有利于卫生行政部门抓好行业管理,真正当好“裁判员”,提高行政效率。如果再继续什么“委托执法”,显然无益于减少行政管理重复运转环节及消除多头执法等弊端,也不符合事业体制改革的趋势。理顺了机构和职能的关系,监督人员目前存在的身份混乱问题,就可名正言顺地加以统一,即宜于一律转为行政编制,人员实行公务员管理。改制后由于同样都由财政开支,不但不会增加财政负担,还有利于整合卫生资源和转变行政职能,提高行政监督效率。现代西方发达国家行政管理改革的一条重要经验,就是将政府的决策与执行职能逐步分开,缩小政府组成部门及其决策人员的规模,适当扩大行政执行人员规模,进而提高行政决策科学性,加强专业监督力度。

2.加强队伍建设,提高人员素质

基层的卫生监督工作也要靠人来做。建设一支能适应医疗卫生市场需要的结构合理、素质过硬、业务精湛、廉洁自律、秉公执法和办事高效的监督执法队伍,是搞好基层医疗卫生监督工作和保障人民健康的关健。因此,首先应该满足监督人员数量的合理需要,参照原卫生部关于按“辖区每万名常住人口配备1-1.5名卫生监督员的标准,测算所需卫生监督执法人员编制”的规定,配足配齐工作人员。其次要调整卫生监督队伍结构,增加临床医学、法律学、公共卫生管理学等相关专业的人员,让熟悉医疗流程、懂得医疗市场管理的专业人员从事医疗卫生监督工作,提高监督效率。为此,一要严格把好入口关,聘用人员时应严格按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》,把“遵守法律和职业道德”、”具备卫生监督相关的专业和法律知识”、“经过卫生监督员岗位培训并考试合格”、“新录用人员应具有大专以上学历”五个条件作为标准,公平竞争,择优录取,配齐配强队伍,从源头上为建立负责任、有活力的卫生监督队伍奠定基础,尽快适应当前形势和任务需要。二要重视培训轮训。基层医疗卫生行政监督涉及面广,专业性强,即使接受过高学历教育,随着医疗知识和技术的丰富与发展也会老化。所以,为适应卫生行政监督工作的新要求,要通过各种形式,认真实施原卫生部《2005—2010年全国卫生监督员教育培训规划》,及时让他们得到继续教育,提高整体素质就显得必不可少。培训轮训的内容应该重在实际工作需要,首先是加强医疗卫生法律法规的学习,提高依法监督能力;其次是充实医政管理专业知识,真正成为医政执法监督工作的行家里手;同时重视进行“廉洁勤政、执法为民”的教育,提升职业道德境界。

3.规范执法行为,增强内部协调

与其他行政工作一样,加强内部管理也是保证基层医疗卫生行政监督公正与效率的重要手段。为此,也应当按照原卫生部印发的《全国卫生监督机构工作规范》、《关于卫生行政执法责任制的若干规定》等一系列文件规定,建立明确的责任制,认真履行职责,做到任务明确,责任到人。主要是建立健全规章制度和工作程序;完善制约机制,建立关健岗位轮换和执法回避制度;公开办事程序和办事结果,接受社会监督;强化服务意识,保护和尊重监督对象的合法权益;大力推进监督执法考核和过错责任追究,不断规范卫生监督执法行为,真正做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。此外,由于基层医疗卫生监督在针对具体事情或问题时多涉及到多个部门,如医疗机构进行上环、取环、结扎、人流等项目时涉及到计生部门监管,药品、医疗器械等使用时涉及到药监部门监督,医疗广告发布时涉及到工商部门监管,非法行医罪查处时涉及到公安部门监控等,所以,要取得实效并非只靠卫生行政监督一家机构就能凑效,更需要相关部门的密切配合。这就需要加强各个相关部门的联系协作,建立信息共享,探索协调新方法。如铲除非法行医这颗毒瘤,卫生行政监督机构固然责无旁贷,但如无公安、药监、工商、监察、科技等部门配合,就很难取得效果。特别在开展一些大规模或重大的打击非法行医行动中,不仅要成立专门的领导小组,制订联席会议制度,开展联合执法;而且要加强与基层政府、派出所、村(居)委会、城管等部门的联系,如严格出租屋管理,严禁屋主租借场地给他人从事非法行医活动等,才能有效化解监督人员孤军独进的困境,提高监控效率,使非法行医无藏身之地。

4.增加财政投入,提供必要保障

基层医疗卫生行政监督是纯公共服务,需要公共财政保障其有效运作。因此基层政府都应当按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》,提供“卫生监督机构履行卫生监督管理职责所需的一切经费,包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出”,按照财政部、国家计委、原卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》(财社12000217号),在政府预算中根据其需要加以合理安排,保证其履行职责拥有必要经费。为了使财政投入得到保障,还应该通过立法形式在法律法规上得以固定,以防止这一方面的投入出现非常规形态变化。同时,基层卫生行政监督机构也应当按时积极向同级政府汇报说明工作需要,争取财政全额预算安排的主动权。财政保障的一个重要体现是物力保障。针对目前基层卫生监督机构普遍存在建设面积不达标,快速检测设备数量不足,执法取证工具和办公设备性能陈旧,信息网络建设落后等严重影响监督监测质量和执法公正性权威性的现象,基层政府也有责任按照原卫生部关于《卫生监督机构建设指导意见》规定的配置标准,积极提供监督执法办公用房、执法车辆,以及取证与快速检验的设备、通讯工具、防护装备、网络建设等基础设施,为卫生监督和综合执法提供物质保障,从根本上解决“收费养人”问题。

5.依靠群众,发挥社会监督威力

基层医疗卫生监督中目前还有不少问题有待解决,效果不尽如人意,又一重要原因在于社会监督乏力,正面引导和宣传教育不够,使得一连串专项整治活动变成只治标,不治本。因此,加强监督的当务之急就是要提高广大人民群众的思想认识,转变那种认为违法行医、虚假广告等对社会不会产生大危害的错误观念。为此,医疗卫生监督机构应加强与报纸、电视台、网络的经常性联系,通过各种媒体切实加大依法行医的宣传力度,将针对地域放在农村与社区,把侧重点放到低收入人群和违法行医者身上,确保宣传教育不走过场,不流于形式。并设立群众举报信箱和举报电话,建立举报奖励制度,鼓励广大群众与违法行医作斗争,不到黑诊所就医,不购买和参与不正规的药品保健推销义诊活动。此外,还应该主动接受社会舆论和群众监督,如邀请群众参加监督执法活动,将医疗机构的“医疗事故、医疗差错、受行政处罚等情况”向社会公示,警示和告诫违法行为,提高医疗机构的自律性和守法自觉性。尤其面对仍日益猖獗的虚假医疗广告,更要着重强化管理与查处,如严格审批程序,采取更严厉的制裁手段,追究广告主和刊登媒体的责任,以从根本上加以杜绝,切实保障人民群众的身心健康不受损害。

作者:陈忠史策单位:福州外语外贸学院福建师范大学

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