国内医保行政监督体系探究范文

根据职责分工，大多数国家的立法和司法机关可以介入医保基金监督。但由于医保基金监督的专业性、技术性较高，虽然立法机关制定了关于基金监督的法律，但也只能提供抽象的监督框架。司法机关负责审理有关争议案件和医保监督部门与监督对象之间的行政诉讼案件，但很难对专业性的医保基金监督决定进行审查。

只有专业化的监督机构拥有对医保管理的知识和信息优势，因此大量具体的监督事务需要交给专门的机构裁决，立法和司法机关也必须尊重监督机关的决定，因此在行政系统中建立专门的医保基金监督机构是医保基金监督的主体。行政监督种类很多，依据行政主体监督对象的不同，划分为内部行政监督和外部行政监督;依据行政监督是否行政机关专门或主要职责，划分为一般监督和专门监督;依据行政监督是否待公民和组织通过申诉、控告、检举、提请复议等方式决定实施，划分为主动监督和被动监督;依据行政监督实施的时间，划分为事前监督、事中监督与事后监督。按照机构不同，医疗保障基金的行政监督包括医疗保障行政主管部门的监督、财政部门的财务监督和审计部门的审计监督(还应包括纪检、监察机关的监督和司法机关的监督等)。医疗保障行政主管部门的监督是基金行政监督主体，财政部门的财务监督和审计部门的审计监督有时也称作专门监督。

医疗保障行政监督与行业管理的关系

从监督的内在要求看，监督机构应保持独立地位，监督人员不参与相关机构的管理活动，如有利害关系和亲属关系，应予回避。从国际经验来看，现代意义上的监督机构有两种设置模式:一种是独立于传统行政部门的监督机构(监管分离);另一种是隶属于传统行政部门的监督机构(监管合一)，二者都有其合理性。前者独立性更强，但两者均要求有一定独立性。采取何种体制，取决于如何认识医疗保障监督机构与医疗保障行政管理机构之间的关系。从理论上讲，如果医疗保障行政管理机构职能转变到位，监管合一体制并无不妥。在很多国家，医疗保障基金由非营利组织管理，政府有关部门既行使行政管理职能，又负责实施监督，基于此，相当多研究(如美国社会保障署的国际比较研究)并未区分行政管理与监督管理，而是将履行这类职能的机构笼统地称为“总体监督”职能的机构。

但中国的问题是在现行管办合一(即行政管理机构与经办机构统一)体制下，如果搞监管合一，则监督机构由于财务和人事依附于行政部门，从而放弃独立监督的立场，而完全服从于行政部门利益，从而可能使计划经济体制下“老子袒护儿子”的管理弊端重现，监督的公正性受到怀疑。目前负责医保基金管理的是地方各级医保经办机构，负责基金监管的主要是劳动保障行政部门的基金监管部门，两者在行政上都隶属于劳动保障部门。这使得劳动保障部门集政策制定、基金管理、监督处罚等权力于一身，具有很大的隐患。尽管劳动保障部门逐步加强了内部监督，但受编制的限制，县级劳动保障部门基本上都没有专职的基金监督和内部审计机构，基金行政监督、内部审计监督工作大都流于形式，没有发挥应有作用。卫生部门主管的新型农村合作医疗、民政部门主管的城乡医疗救助也有类似的问题。不过，尽管这种监管合一的体制不合理，但在现阶段仍然具有一定的合理性。

首先，将监督机构与行政管理机构分开，通过权力的相互制约固然可以减少权力的滥用，但也可能产生机构之间的相互掣肘，导致运行效率低下，并且降低监督的权威性，将监督机构与行政管理机构合并，或者将监督机构作为行政管理机构的内设机构，可以降低不同部门之间的协调成本，提高管理效率，也能够精简机构，控制行政部门的编制(在我国社会保障制度改革过程中，主管部门坚持主张将监督机构设在其内部)。

其次，如果不拘泥于监督的具体形式，而是从管用的原则出发，监管合一体制也有一些独特优势。事实上，尽管监督被寄予了很多的功能，但只有在监督成本适当的情况下，监督才是有效的和必要的。广义上的监督成本既包括监督机构制定监督规则和执行监督过程中所花费的资源，也包括监督对象因遵守监督规则而耗费的资源。对医保基金监督来说，由于监督机构与监督对象之间存在信息不对称，因此监督成本一般是很高的，有时甚至使监督难以为继。在目前的体制下，医保经办机构凭借自身的业务优势和信息优势，使得任何外部监督机构对其的监督都十分有限。比如在与预算主管部门的博弈中，医保经办机构处在明显的主导地位，因为预算部门很难了解医疗保障基金预算是否合理、有效。

再加上紧张的预算流程，医疗保障基金预算的编制权力实质上还是掌握在医保经办机构手中。从社会学的视角看，在一个社会中，如果一个人的行为能被一部分人群以相对低的信息成本观察到，而其他人群观察该行为的成本较高，那么，让信息成本较低的人群行使监督的权力就可以大大地节约监督成本。如果制度规定具有信息优势的人群同时必须对被监督对象的行为承担连带责任(风险)，这部分人群也就获得了监督他人的激励和名义(权利)。在现行体制下，让医保行政管理部门同时履行监督职能无疑具有很低的信息成本。更重要的是，根据管理学原则，管事必须管人，管人才能管事，因此最有效的监督是赋予监督机构对监督对象的人事任命权，从体制要求监督机构对监督对象实施有力的行政控制，这正是监管合一体制能够实现的。当然承认现行体制的合理性，并不意味着这就是最终的理想模式，只是在医疗保障经办机构与医疗保障行政管理机构(主管部门)的隶属关系在短期内难以改变的前提下作出的一种判断。

监督机构的最终设置要依赖于医疗保障行政管理机构(主管部门)与经办机构关系的调整。从长期看，采取监管合一还是监管分离的体制，从大的方面讲还要依赖国家行政管理体制改革的总体部署。一些人主张应建立独立的医保基金监督机构，笔者认为可以在实践中进行这方面探索，但对其积极效果不能过分乐观。从国际经验看，良好的独立监督往往依赖于发达的市场经济、完善的法治环境、健全的民主制度、成熟的社会组织等诸多因素。监督要靠具体的人去实现，独立监督机制在熟人社会中可能会遭遇一些不适应，因为监督机构在“较真”和“不较真”的选择中，抱着“多一事不如少一事”的心态，往往使监督流于形式。建立独立监督机构不能不考虑上述国情因素，独立性并不是保证监督公正性的充分条件，要避免将监督机构假设为公共利益的天然代表的思维定势。大量理论和经验事实均表明，独立监督机构作为受委托机构(人)，也存在激励不足问题，同时，独立监督机构作为一个特定的组织也有自身的利益，容易导致监督目标发生偏离。监督机构可能设立一种“造租”的制度安排，当监督权力过分集中、监督机构具有很广泛自由裁量权的时候，监督权力保护下的特许权所获得的收益就会大于“租金”的成本，理性人便会通过“寻租”的方式谋求这种“超额收益”。

总而言之，在政府间制衡机制尚未形成、政府职能尚未转变到位的情况下，过分强调将监督机构独立是不必要的，也是不现实的。比较稳妥的做法是，在现行行政体制框架内设置医保基金监督机构。实际上，说监督应该独立，并不意味着一定要建立独立的监督机构。将监督机构设在行政部门内部，并不等于否定监督的独立性，只要确保部内宏观政策制定职能与专业监管职能的适度分离，保证部内监管机构在法律地位、组织结构、人事任免、财政预算和监督机制等方面具有相对的独立性，免予各方面的不当压力，也能充分发挥其专业监管的功能。

医疗保障监督的集中与分散

问题的另一方面是我国医保基金监督职能并不是由一个机构(医保主管部门)集中承担的，而是由多个部门分别履行的，这里主要涉及到监督权力的配置。我们可以按照监督权力的集中程度把医保基金监督方式划分为集中监督和分散监督两种模式。所谓分散监督是指两个以上相互独立的政府机构按照部门分工在自己的业务范围内对医保基金的不同方面实行监督的体制。集中监督是指将分散在不同部门的对医保基金监督职能按照权责一致的原则由一个机构集中行使。分散监督与集中监督各有利弊，不过在现实中也没有绝对集中和绝对分散的体制，需要具体分析。我国目前是医保行政主管部门监督为主，财政、审计及相关部门协同监督，如果加上的党内监督、纪检监察监督、舆论监督等等，从整体上看，是一种较为分散的监督体制。对这一监督体制有各种各样的评价，有的认为监督权过于集中封闭，存在较大的安全隐患，有的则认为监督权过于分散，存在监督不力的弊端。应该说，两种情况均不同程度存在，说监督权过于集中，主要是指目前监管合一的体制进一步强化了政府部门对基金管理的行政控制，使得基金管理更加不受制约。说监督权过于分散，则是指过多的监督主体参与到医保基金监督，表面上看加强了监督工作，实质上降低了监督力度。这里有必要对分散监督问题作详细分析。

首先，必须肯定在医保基金领域将监督权适度分散有一定的必然性。在过去很长一段时间里，医疗保障基金的征缴、支付和管理，全部由社会保险经办机构承担。部分省市实行社会保险费税务征收、委托有关机构发放社会保险金之后，医疗保障基金管理运行方式由原来医保经办机构承办逐步演变为税务、财政、银行、邮政等部门和社会服务机构多家参与，增加了新的风险点，管理协调难度加大，任何一个单一的机构都难以形成对医保基金的全面监督，如果要使监督有效，一般需要配置相当多的技术资源。单纯由某一个部门来对如此多的违规主体进行监督显然是力不从心，监督也难以到位。因此赋予多个机构平等的监督责任，充分利用各个部门的业务优势和专业优势，能够提高监督效率。

其次，在当前机构法制化程度较低、权力制约机制不健全的背景下，在行政体制中尽量扩展现行权力制衡机制具有一定合理性。改革初期，我国医疗保障基金管理由社保经办机构一家负责，管理体制比较简单，后来多家参与管理，风险点大大增加，对于风险点较多的某项事务，按照不同环节交给不同部门或不同岗位管理，各个部门、岗位、环节都不能完全垄断整个管理过程，而是互相牵制，从而建立各部门和单位的相互监督制约机制，将部门和单位之间相互监督和制约的机制贯穿于医疗保障基金运行的全过程，保证基金的安全、高效使用。

再次，在现行行政管理体制架构中，某些部门本身就具有监督医保基金的职责。财政部门参与医保基金监督的理由在于，医疗保障基金中很大一部分来源于国家财政。在社会保障预算制度逐步建立起来后，财政部门还要审批和制定社会保障预、决算。医保基金财务、会计管理活动，需要财政部门的支持和监督，对医保经办机构违反财政法纪的处理和对财务会计制度的监督检查也离不开财政部门。

医疗保障管理机构开展业务工作所需要的经费，由财政部门在预算中安排。财政部门需要及时了解医保基金收支状况，并做出政策调整。审计部门是国家综合经济的监督部门，根据《审计法》，审计机关具有对政府部门管理的和其他单位受政府委托管理的社会保障基金的审计监督职责。除此之外，纪检监察机关、组织人事部门也在各自职能范围内对党员干部(医保经办机构工作人员)有监督之责。当然也要看到，监督权过于分散也存在明显的弊端，一是责任不清，二是重复劳动，三是缺乏监管效率和权威性，四是协调不力。因为作为一个整体的医疗保障基金的不同环节被不同的机构分割监督，尽管能够起到一定的相互制约、相互制衡的作用，但由于存在信息不对称，每一个、每一级监督机构都会有强烈的机会主义行为倾向，以降低组织运行成本，监督机构的“集体无责任”效应就会出现。同时，在多个监督主体同时监督的情况下，监督行为存在较大的同质性。更重要的是，在监督权力被分割的情况下，对部门间的协调有着很高的要求。一般说分散监督的有效性广泛依赖于健全的政府管理和完善的法律体系，我国政府部门间向来缺乏分工协作的传统，各个监督机构之间的部门协调存在着较大的困难，影响了监督效果，还可能由于协调不畅造成监督真空。关于这一点，理论界已有很深入的讨论，我国社会保障发展战略课题组主张社会保障行政监督朝着集中统一监督的方向走，即尽可能设置统一集中的社保监督管理机构(如社会保障部或委员会)，集中监督管理各项基本社会保障事务;同时让人民代表大会及其常委会承担起社保重大制度决定与预算监督的职责，司法机关承担起司法监督的职责。

需要指出的是，集中监督管理并不是将财政、审计等机构的监督职责移交给医保监督管理机构行使，而是明确医保监督管理机构是医保基金监督的主管部门(类似食品安全综合协调机制中卫生部的作用)，同时赋予足够的权威，让其统筹协调各方面的力量对医保基金实施全面监督管理。四、医疗保障问责制度完整的行政主体是职能、权力和责任的有机统一体，在现代政府理论中，越来越强调权责一致原则，这也是我国政府机构改革的基本目标，是建立法治政府、责任政府的必然要求。以责任制约权力是指使权力与责任配置相一致，并通过问责促使行政主体依法行使权力的制约模式。责任制的含义就是人代表委托人的利益执行任务并向委托人汇报他们的完成情况。医保基金管理中的问责机制可以体现在三个方面:一是管理医疗保障基金的官员(医保经办机构)必须就基金的使用向基金的所有者(参保者)负责，问责的内容除了确保医疗保障基金全部用于公共目的，防止管理者将公共资金用于私人目的外，还应包括资金的使用绩效;二是负责决策的医保行政管理机构必须就决策的科学性向参保者负责，问责的内容包括决策过程是否科学、公正，是否出现决策失误等等;三是医保基金监督机构(主管机构)必须就基金监督的有效性向参保者负责，问责的内容包括监督是否得力，是否出现失察等等。

拥有与责任相匹配的权力是有效问责的前提。要建立问责制度，就必须赋予问责对象一定的权力。要对医保基金监督机构实施有效的问责，必须保证其具有充足的经费支持、独立的人事权力和具有强制力的监督权力。但目前监督机构多数根据“三定”方案设立，缺乏法律依据，而且不同部门对监督机构的职责存在不同的解释，导致监督实施过程中遇到许多阻力，再加上监督权力的分散，使得监督的问责无法落实。为解决这一问题，首先需要尽快集中监督权力，即必须保证基金监督的主体与医保最终责任主体相一致，并加快立法将监督职责通过法律的形式明确下来。为有效实施问责，还必须建立完善的评估体系。现行体制中对制度实施的效果很少进行评估，有的即使进行了评估，也不科学、全面，存在着走形式、走过场的现象，大多数还是部委组织专家自我评估。还要看到，与其它社会保障基金强调经济效益不同，医疗保障基金主要强调改善国民健康的社会效益。医疗保障基金的综合评价体系应包括以下几个指标:一是社会公平指标，即是否最广大的居民都享受了最基本的医疗保障;二是医疗费用指标，是否有效控制了医疗费的上涨，是否达到收支大体平衡;三看医疗保障的经济效益与社会效益是否协调;四是医疗质量，根据医疗保障综合评价指标对医疗保障经办机构、医疗机构、医务人员、药品供应机构的工作做出评价。

在实践中，对医疗保障的效益评估经常会出现争论和分歧，对医疗保障基金管理的社会效益进行评价并不是一个技术问题，最终需要由公共选择议程做决断，因此由各级人民代表大会及其常委会对医保管理实行问责和监督是未来的发展方向。

作者：单大圣单位：国家教育发展研究中心教育体制改革研究室