时间:2022-02-12 10:58:27
投保的意外险NO:号保险单项下被保险人为:;于年月日出险并已向XX财产保险股份有限公司分公司提出索赔。该案的赔款金额:(¥),现由被保险人本人签名授权由代为领取被保险人的赔款,由此所产生的一切法律纠纷,由被保险人与受托人自行解决处理。
□取支票□转帐
投保人签章:户名:
年月日开户银行:
被保险人身份证复印件粘贴处
帐号:
被保险人签名:
年月日