移动医疗对我国保护性医疗的冲击范文

【摘要】移动性医疗出现及普及后，患者能够便捷地查询及了解自己的病情，这对我国广为实行的保护性医疗模式带来不小的冲击和挑战。本文就此问题进行预测及分析，并提出具体的应对措施，以期减少患者知晓病情后产生的严重心理问题及由此带来的伤害。

【关键词】保护性医疗；移动医疗；健康类App；医患关系

保护性医疗是医方为保护患者生命健康权益，在某种特殊情况下，对患者隐瞒病情、治疗手段、治疗风险等信息，以避免对患者形成不良身心刺激，影响治疗效果的医疗措施[1]。由于我国重生讳死的文化特点，保护性医疗是我国临床实践中长期存在的一种医疗措施[2]。伴随着近代社会人权运动的不断高涨，传统医事父权主义的医疗行为的正当性不断受到怀疑和冲击，患者越来越多地强调自己的知情权及同意权。知情权是患者对与其疾病相关事项知晓了解的权利；同意权是患者在充分“知情—理解”的基础上，通过分析比较后的自主决策权[3]。保护性医疗与知情同意权两者间在是否告知病情问题上存在本质的冲突及矛盾，一直以来未曾找到有效的解决方法[4]。移动医疗（mhealth）是通过使用移动通信技术——例如PDA、移动电话和卫星通信来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域，则以基于安卓和iOS等移动终端系统的医疗健康类App应用为主[5]。它为发展中国家的医疗卫生服务提供了一种有效方法，为医疗短缺的情况提供了新的解决手段。目前，国内的一些大型医院已经开始应用移动医疗提供服务，服务内容包括院内预约挂号、候诊排队、查询检查检验结果及慢性管理等[6]。其中查询检查检验结果的服务流程大多为患者做完检查后可直接在手机上获知自己的检查结果而无须等取报告单，若需实物报告单时，可选择到医院自助打印机打印即可[7]。因此，患者仅需下载医院App客服端便可获知自己的检查结果，从某些检查结果便可大致推断自己所患疾病，如超声检查结果示肝实质性占位病变或肝癌可能性大，又或病理检查结果示肝细胞癌，进而推断出所患疾病。虽然此服务大多开展于医院门诊及体检服务[8]，但是我们相信随着智能手机及4G网络的迅猛发展，不久的将来，医院App业务范围将覆盖至所有的住院及门诊患者。可以看出，移动App的应用使病情隐瞒变得不再容易，当保护性医疗这块面纱不复存在时，医务人员该如何直面患者，告知其血淋淋的事实，如何应对患者失控的情绪及各种不理智的行为，如何帮助患者平稳地度过这一急性应激阶段，这是我们亟需思考解决的问题。

1移动医疗带来的冲击及问题

1.1对医患关系的冲击

无数的事实表明，“纸是包不住火的”，随着重病患者疾病的恶化，放疗、化疗的应用都会让患者逐步意识到自己病情的严重性，加之若移动医疗的出现及广泛应用，会使年轻一代的患者轻而易举就能获知自己的病情，此时若沿用保护性医疗模式，医务人员与患者家属之间的相互演戏会让患者有种受欺骗的感觉，让患者感觉不到真正的关怀，甚至令他们痛不欲生。当善意的谎言被揭穿时，医护人员、重病患者和患者家属三者之间的冲突爆发，有相当部分的人将矛头指向医护人员，此时最难堪、最左右为难的往往是医务人员，将独自忍受患者愤怒、悲痛、否认等歇斯底里的情绪和家属的指责及抱怨，乃至暴力行为[9]。此时，如何重建良好的医患关系，如何重新获取患者的信任，如何说服患者及家属配合治疗及作出恰当的医疗决策，对医务人员将是个严峻的考验。

1.2对医务人员告知技巧与告知技术的考验

移动医疗的逐步出现及普及，将使重病的告知问题由“是否告知”的“原则性”问题逐步转变为“如何告知”的“技术性”问题。且由于癌症等重病的治愈困难和预后差，艾滋病等疾病的敏感性，病情告知不能像普通感冒那样简单明了和直截了当的进行，需要较多的艺术及技巧[10]。此外，我国的医务人员长期身处保护性医疗模式的背景下，对重病大多采取的是不告知、部分告知或从轻告知，自身较少主动地思考及学习重病告知技巧及技能。一旦完全性告知模式到来，医务人员能否跨越重病告知的障碍，真诚地与重病患者沟通和交流，能否在“告诉事实”和“避免伤害”的冲突中取得最大的平衡，达到实事求是原则和人性化原则的完美结合，将是其面临的另一个难题。

1.3对重病患者后续的心理支持的考验

研究表明，刚刚获知癌症诊断结果时，63.6%的患者会存在怀疑与否认、悲痛、恐惧、愤怒等不良情绪[11]。如果这些不良情绪未被及时疏导及处理，就会贯穿于患者的整个治疗与护理中，而持续不良的情绪会抑制患者自身免疫系统的正常功能，促使病情进一步恶化[12]。不但不能缓解焦虑、抑郁等情绪，还会增加患者自杀的风险。移动医疗出现后，患者可在第一时间获悉自己的病情，这就对医务人员提出了更高的要求，要求医务人员在制定患者治疗方案的同时还要充分关注患者及家属的情绪反应，提供必要的心理支持、实施及时的心理干预，满足他们的情感需求，有效地帮助他们度过这一急性应激期。而目前，临床工作如此的繁忙，医护人员疲于应付基本的治疗和护理，难有时间与患者及家属进行深层次的沟通及交流[13]，且由于国内大多数临终病房缺乏志愿者、心理医生、牧师等辅助人员的参与，重病患者及家属缺乏足够的关怀及照护，心理需求难以得到充分满足，心理问题难以及时被发现及得到妥善的处理，这将是移动医疗普及后带来的又一考验。

2移动医疗带来的机遇

2.1维护患者知情同意权，利于卫生资源的合理分配

医学是一门专业性、技术性极强的学科，患者在信息不对等、对自己患病情况不了解的情况下，很难作出正确的医疗处置决定，更难以取得最佳的治疗效果[14]。患者生病就医，本该对自己的疾病享有绝对的知情权，并有权参与任何医疗治疗方案的制定及选择。移动医疗的出现，有利于患者全面、准确地了解自己的病情，发挥患者的主观能动性，积极参与到疾病治疗中来，主动配合医疗和护理工作，真正做到自己的身体自己做主。倘若患者时日不多，移动医疗能让患者在为数不多的时间内达到一种相对较高质量的生存状态，让患者有计划地安排自己有限的生命，去完成一些未竟心愿。此外，移动医疗出现后，也能减少隐瞒式告知所带来的不遗余力救治的情况，让有限的卫生资源得到合理的分配及使用，有利于社会公众的利益。

2.2有利于维护医护人员的权益，保护医方利益

我国的《民法通则》《执业医师法》等多部法律法规对患者的知情同意权均有详细规定，如《医疗机构管理条例实施细则》第六十一条规定：“医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。”《执业医师法》第二十六条规定：“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生的不利后果。”但对保护性医疗的概念、适用的范围、实施途径等没有作出明确的立法解释，只有《病历书写基本规范》第十条第二款和《医疗机构管理条例实施细则》第六十一条、第六十二条中提到:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知家属。”保护性医疗由于缺乏标准的判断依据，医务人员在是否告知的问题上总是处于难以操作的尴尬境地，且在立法存在缺陷的情况下医方还可能承担不利的法律后果。而移动医疗出现后，患者可以主动获取个人疾病的信息，促使选择性或全部式告知模式成为我国主流的告知模式，减少了保护性医疗的发生，降低了医方在知情同意与保护性医疗的问题选择上的矛盾境地，有利于保护医方的权利。

3移动医疗对我国保护性医疗的思考

信息时代的来临，移动医疗的出现，一方面使我们享受了便捷的医院服务，同时也给我们传统的理念及思考方式带来了不小的挑战。若要正确应对这些问题的出现，我们还需注意以下问题。

3.1构建病情告知的环境

基础研究表明[11]，一个人的死亡态度与重病告知态度有着紧密的关系,有什么样的信仰和死亡态度，就会用什么样的精神状态对待重病告知。因此，要减少选择性或全部性告知所致的影响，大众需要正确的死亡观，社会需要利于重病告知的环境。要做到这点，开展普适性的死亡教育是必不可少的。通过学校教育、媒体杂志、科普读本等进行宣传，教育内容包括[14]死亡的概念及过程，哲学、宗教的死亡观，各年龄对死亡的态度，死亡教育的概念及意义，失落及悲伤的处理等。通过死亡教育，改变人们对死亡的恐惧，构建适合重病告知的环境，减少移动医疗出现及普及后，患者得知重病后所产生的不良身心反应，减少各种意外的发生。

3.2实现告知制度化、规范化管理

国内研究表明，医务人员对癌症病情告知所持的态度较慎重，不十分赞同将实情完全告知患者[11]。与此相反，近年来，越来越多的研究表明，医疗坏消息的告知是可行的[15]。但是，如何在“告诉事实”和“避免伤害”的冲突中取得最大的平衡，这就需要制度化、规范化管理[16]。首先，医护人员应摈弃重病不告知的传统认识，充分尊重患者知情同意权，增强病情告知意识，树立良好的法律意识，培养其重病告知的责任感；其次，应自觉加强与医疗有关的心理学、社会学以及人际交往等方面知识的学习与实践，探讨重病的告知人员选择、最佳的告知时间、告知内容的多少、程度及步骤等，并将这些重病的告知策略规范化、制度化，形成医务人员易于掌握及学习的标准化的沟通流程，让大家有章可循，有条可依，从而让重病告知更温情、更人道、更科学、更理性。

3.3促进临终关怀学科发展保护性

医疗之所以得以长时间存在，是患者家属或医务人员在预测患者知晓病情后可能出现的强烈心理反应及各种不良情绪会严重影响患者后续的治疗效果，或者不愿在亲人身体受到疾病摧残时，使其再经受重病所致的心理打击[17]作出的保护性选择。因此，若要应对移动医疗出现后，患者可能出现的一系列心理、生理问题，需要大力推进我国临终关怀学科的发展，以提高临终关怀的服务质量，达到最佳的生活状态[18]。针对患者获悉病情后出现的“否认－愤怒－交涉－抑郁－接受”等各种心理变化开展针对性的心理疏导，学会评估及发现临终患者的各种异常情绪问题，给予及时的处理及帮助，以减少各种意外事件的发生。通过临终关怀的开展，消除临终患者内心的恐惧，帮助患者以理智安详、有尊严、无痛苦的状态走完人生的最后旅程。我们可以肯定，当移动医疗广泛出现及普及后，保护性医疗将会不复存在，因此，我们需要对大众进行死亡教育，树立豁达的死亡观，积极学习正确的告知技巧，并加强对重病患者的心理护理，减少患者知晓疾病后的各种严重心理问题，减低由此带来的各项伤害，以求达到“生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美”的生死两无憾的人生境界。

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作者：张婷1；郑国燕2；程文玉3；傅静4 单位：1四川卫生康复职业学院，2自贡市第一人民医院，3四川医事卫生法制研究中心，4西南医科大学