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医疗机构保险结算的心得

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存在问题

1医保中心信息设备投入不足近些年,虽然在地方政府部门的大力支持和帮助下,医保管理工作逐步走向规范化、制度化、科学化轨道。但是,由于医保信息系统涉及医保管理部门、医院、异地医疗等机构,不同的开发商参与建设,不同的软硬件平台,不同的标准和构架,造成医保中心与各医疗机构之间的数据交换、数据共享及标准规范等未能实现共享;随着医保覆盖面的不断扩大,医保参保人数逐年增加,造成医保结算系统的超负荷工作。网络建设滞后,网络传输(尤其是异地网络)速度较慢甚至中断,加之后台设备老化,大大降低了跨年度结算的效率,导致医保患者结算排队等候时间较长的现象发生,极易激化医患矛盾。

2入院信息不够准确完整门、急诊办理入院处,由于部分医保患者未提供完整有效的个人基本信息,造成医保患者(省市医保、居民医保、异地医保、工伤医保、生育医保、离休干部等)的住院信息出现漏项、缺项、错项等情况。由于不同类别的医保患者所享受的医疗保险支付不同,上述问题直接影响到医保患者跨年度结算工作的开展,影响到各项医疗指标的准确性、病历的完整性。据统计,我院2011年因住院信息出现漏项、缺项、错项等问题而被医保中心罚款的有13人次,占跨年度结算人数的0.5%。

3住院费用与医保传输费用不相符部分临床科室对病历复审把关不严,造成跨年度结算的医保患者,军卫系统住院费用与医保传输费用不相符,审核结算员需重新核对数据,确保准确无误后再次传输医保费用的情况。无形中既增加了审核结算人员的工作量,又增加了管理成本。据统计,我院2011年因科室把关不严,造成住院费用与医保传输费用不相符的问题而被医保中心罚款的有21人,占跨年度结算人数的0.8%。

4对医保政策解读不透医疗保险制度的政策性强,涉及面广,配套文件多。科室管理人员对医保政策的学习解读不够,例如医保中心规定:已办理年终跨年度结算的医保患者,如特殊情况需再次住院的,只能以自费身份先办理住院,待次年1月1日以后再带医保卡到门诊入院处改为医保身份。但有些科室医保患者已正常办理年终跨年度结算,但是由于病情突发加重,需继续接受治疗,再次办理入院时,门诊办理入院处又将患者按医保身份再次办理入院,科室未能及时发现纠正,此类问题发生率为0.2%。

5医保系统未能及时维护《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》规定,住院患者使用乙类药品的,个人先自付10%。由于系统管理及维护人员(特别是大批药品目录进行调整时)未及时在医疗保险系统中下载、更新药品信息,造成自费与甲、乙类药品混淆,患者的自付比率判别错误的情况发生,此类问题发生率为0.1%。

对策及建议

1加强网络维护,加大信息设备投入硬件设施的改善将有利于与患者交流沟通,减少差错,确保患者信息的准确性。信息科通过定期对计算机办公软件进行维护、升级,及时查杀病毒、清理垃圾文件,提升网络传输速度。医保科及时与医保中心沟通,并由省医保中心与地州医保相关部门联系,实时开通当地网络服务器,确保网络通畅。在医保结算窗口设置安装语音对讲系统,方便审核人员与患者间的沟通交流,消除隔阂。

2加强业务培训,增强责任意识方便患者,提高效率,针对医保患者的住院信息出现漏项、缺项、错项等情况,应加强临床科室办公护士的业务培训,认真填写患者基本信息,统一住院、刷卡日期。增强医务人员的责任心与使命感,医保部门要仔细查验证件,核实参保人的身份、地区与类型。对于按自费结算的异地医保患者,应及时在医保系统中给患者做零费用结算,避免因患者住院信息还在医保程序中,造成无法到其他医疗机构就诊的情况产生。审核结算人员发现问题及时与科室沟通,及时纠正。

3加强政策学习,提高全员素质医务人员作为整个医保政策的核心操作者,素质的高低和对政策掌握的熟练程度,必将影响医院的利益,甚至决定医保的成败。由于医保政策不断更新完善,科室工作人员要实时掌握政策变化,掌握政策要点,及时通报医保相关政策和新变化。因特殊情况临时出院的,科室应尽快通知相关部门做好患者信息录入,做好患者出院前的各项准备工作,使各个环节工作有序,有效杜绝科室多收、漏收现象的发生。

4加强人员培训,建立奖罚制度由于医疗机构人员流动性较大,主要是实习、进修、教学等方面原因,造成临床经管医师不稳定因素。分管部门应加强医保政策宣传力度,深入临床科室,指导临床医师掌握新政策,规范临床合理用药、检查及治疗,减少拒付机会。另外,不定期组织医保知识讲座,做到在人员变动的情况下,确保人人了解医保政策。对于工作认真负责、敢于管理的人员,给予必要的奖励;对于把关不严,违规操作造成医保资金流失的,除教育外,在经济上给予处罚,形成人人都自觉执行医保政策的好风气。

5加强系统维护,确保数据准确设立专门的物价员负责医保字典库的维护和更新,对于常用的甲、乙类药品与检查、检验及高值耗材的自付比例,要有较细致的了解,熟悉掌握每一个参保入院人员的情况,保证参保者的合法权益,使其可以真正体会到医疗保险政策给其带来的保障。通过不断完善医保信息系统,实时更新医保系统中医疗项目、药品及耗材目录信息,切实消除医保审核结算中的瓶颈问题。实践证明,随着参保人员不断递增,作为定点医疗机构,只有本着“一切为了患者,为了患者一切”的服务理念,抓住机会,加强管理,精通政策,简化就医流程,为参保人提供便捷的人性化服务,医疗机构才具有更强的吸引力。

作者:上官静王磊覃志忠单位:成都军区昆明总医院经济管理科

医疗机构保险结算的心得责任编辑:陈老师    阅读:人次