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医疗保险基金审计方式探索

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企业申报医保费缴纳基数不实。按规定参保单位在位企业职工办理医疗保险时,在职职工收入低于本统筹地区上年度职工工资60%的,按60%缴纳基本医疗保险费;国有企业下岗职工保险费按照本地区上年度职工平均工资的60%为基数,向医保经办机构缴纳。参保单位在申报缴费基数时,就可能存在申报基数不实或者不按规定缴纳保费的情况。尤其对于中小企业来说,如果全额缴纳保险费,可能会造成企业负担过重而不愿意参保,为了减少保费开支,而在申报工人工资时只按照部分工资计算后的应缴额进行申报,没有严格按照企业自身上一年度平均工资作为缴费基数。

同时参加城镇居民医疗保险和新农合。城镇居民医疗保险是由社会保障部门进行管理,而新型农村合作医疗保险是由卫生管理部门进行征收管理,由于管理比较分散,导致存在部分人员同时参加城镇居民医保和新农合的可能性。如果同时参加两种保险,参保人员在住院治疗后就可以既在医保中心报销医疗费用,又在新农合管理部门报销医疗费,重复报销,套取医保金。在审查时就应该获取新农合的参保数据,将城镇居民医保的参保人员与新农合的参保人员进行对比,看是否存在同时参加两种医疗保险的情况。

医疗保险基金征收情况审计

1医保基金管理部门审核把关不严。在医保基金管理部门审核参保单位缴费基数时,可能存在下面两种情况:一是在参保单位将企业的缴费基数申报到医保基金管理部门时,由于参保单位较多,医保基金无法逐一核实企业申报缴费基数的真实性,只能依靠抽查方式查出问题。二是许多企业如果全额缴纳医保费,可能会使企业负担过重而选择不参加医保,医保基金管理部门为了扩大医保基金征缴的覆盖面而将其缴费标准降低到上年度职工平均工资的60%予以征收,以增加以保证征缴范围和征收总额。

2企业欠缴少缴。保险机构收缴保险费时间是每季一次,也可以半年或一年缴纳一次,一般于丄季末、年末前办理。应关注保险费能否及时缴纳,以及不能及时缴纳的原因。应该延伸审查未及时缴纳保险费的企业,核对企业是否足额提取应缴的保险费。

医疗保险基金支付情况审计。

在住院病人报销过程中,可能存在部分参保人员通过涂改其他病人的单据,修改就诊病人姓名甚至直接伪造报销单据或凭证,冒领或骗取医保金的现象。应采取的审计步骤是:首先将某一期间内报销额度较大的或者单笔报销金额较多的医院作为重点审核医院。利用计算机审计得到某一期间内该医院所有住院病人及其报销金额等相关记录。再到该接诊医院获取在同一期间内住院病人的信息,包括病人姓名、住院流水号、住院及出院日期、处方金额、数量等信息。整理获得该医院就诊人员及相关信息后,再与前期在医保管理部门获取的数据相对照,如果是该接诊医院病人名单中不存在有报销记录的参保人员名单,或者存在某参保人员确实在该接诊医院住院经历,但是报销金额远大于实际住院期间花费,则可以确定此参保人员有伪造单据申请报销,骗取医保基金的嫌疑。

医保基金管理情况审计。

1医保基金预决算管理情况。按照医保基金的相关管理规定,医保基金的预决算应由医保经办部门编制,由社会保障部门和财政部门进行审核。在审计过程中,要查证医保基金经办部门是否按照财政部门规定及时报送收支报表和财务分析报告。社会保障部门是否建立相关的季报基金预决算审核制度,是否按规定及时向财政部门提供决算草案。并要审核分析医保基金预算编制的科学性和决算的真实性。

2医保费是否及时缴纳财政专户。按照规定,医保基金管理部门征收的医保费应及时缴纳到财政专户中,严格执行“收支两条线”,审计中要重点审核征缴到的医保费是否足额缴纳的财政专户中,是否存在保费滞留的情况,是否存在未征收的医保费长期不转入医保基金中,而是作为医保基金的调节金使用。

3医保基金财务管理情况。医疗保险基金的经营管理决定了基金的收益状况,实现医保基金的保值增值是保障医保基金平稳运行的必要条件。国家规定医保基金当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。审核医保基金银行计息方法时,应当依据账户中的沉淀资金加上上年结转部分以及当年筹集部分乘以对应的计息方式计算应当收取的利息。

个人账户计息

关于城镇职工基本医疗保险的规定是:参保人员个人账户上的本金和利息归个人所有,可以结转和继承,但不得提取现金和挪作他用。在审计过程中,要查证医保基金个人账户计息情况,核对医保基金是否按规定对个人账户部分进行计息。如果个人账户没有计息,则应该追查个人账户利息的资金流向。

作者:马乐飞 单位:漯河市审计局

医疗保险基金审计方式探索责任编辑:陈老师    阅读:人次