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加强医疗保险管理工作的思考

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[摘要]医疗保险基金是医疗保险事业的生命线,是老百姓的救命钱,医疗保险基金的安全与完整直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。但在医疗保险、医疗管理工作过程中,依然存在工作人员紧缺、浪费现象严重和排查欺诈行为的力度薄弱等问题,加强医疗保险管理工作的任务艰巨,责任重大,必要性也越来越突出。

[关键词]医疗保险;医疗管理;思路建议

随着全民医保时代的到来,在医疗开支增加和老龄化步伐加快的背景下,医保基金正面临越来越大的压力,医疗过程中的浪费现象更是直接造成了医保基金的流失,做好医疗管理工作,规范医药机构医疗服务行为,减小支付风险,保障基金安全运行,是医疗保险制度持续发展的重要保障。下面结合磐石市实际工作总结医疗管理工作中存在的问题、思路和建议。

1医疗保险管理工作现存问题

1.1定点机构的过度医疗行为问题

定点医疗机构的医疗管理工作难度在于存在许多过度治疗现象,一方面是因为利益的关系,出现不必要的检查、不必要的治疗、不必要的药物重复使用等现象,这些都是不正当的诱导消费行为。为此,国家设立了基本药品目录,取消药品加成,破除“以药补医”“以药腐医”,推进医药分开,以期规范诊疗行为,控制医药费用不合理上涨。但是财政补助投入不足,为了弥补政府投入不足和医院运行成本损耗,又出现了“以检查养医”的现象。另外,通过降低住院标准,小病大治,调高检查项目标准等手段来增加收入的行为也屡见不鲜。甚至出现通过虚开医嘱、虚开检查项目、虚列住院病病诊断等手段骗取医保基金行为。另一方面,医疗服务具有高风险性,现代社会人们维权意识的提高,医疗服务提供者为规避风险,采用防卫性医疗,向患者提供更多、更好、更准确、更昂贵的医疗服务。

1.2医疗服务项目的合理选择标准无法清楚界定问题

医学在发展革新过程中,不断研发新技术、新医疗设备、新检验仪器、新药物,给患者带来更多的希望,但在医疗服务选择过程中普遍存在着疗效以及因此导致的医疗技术有效使用的不确定性,很难区分不同诊治手段的医疗效果,也就很难对医疗服务项目的合理性进行有效准确评价。比如哪些患者适合用高精设备,哪些患者适合用常规设备,就需要医生来判断了,[1]因为患者不是专业人士,又处在被医者的位置,很容易受到不正当的诱导,比如一些医生给患者推荐高精检查项目,推荐价格昂贵药物,因为一个小小的头痛,就让患者去做CT,脑部稍有不适就让患者去做核磁共振,这些行为不会在医疗上导致大问题,却能让患者看病的费用高速上涨,获利的是医疗机构及相关人员,损害的却是医保基金和参保患者的利益。

1.3参保患者过度需求问题

过度需求行为主要表现为无病呻吟、小病大治、夸大病情、冒名顶替等。随着物质生活提高,人们对健康保护意识也提高,同时对医疗卫生知识一知半解,在患病期间情绪不稳定缺乏安全感的情况下,在寻医、用药上具有“求快、求稳、求好”的心态,一定要用最好的仪器设备,一定要吃最贵的药,一定要住最好的病房等,以此来达到心理安慰,却不知这并不是治病的正确行为,只会增加看病的费用。[2]1.4异地就医监管难度大问题医疗资源的分布不均和患者的趋向大医院心理,导致转往异地上级医疗机构就医的人员逐年增加,医疗费用持续增长。异地就医行为中,医保中心无法像管理本地定点医院那样建立多渠道的监管机制,缺乏对过度医疗行为的有效制约,存在冒名住院,过度检查、开药和套取医保基金的风险。

1.5医疗管理工作无法做到全面实施

全民医保时代的到来,医疗保险覆盖面不断扩大,保险险种不断增多,医保待遇不断提高,医疗管理工作任务量越来越重,需要各种人力、物力以及财力上的支持,目前医疗管理普遍存在工作人员紧缺,医疗管理监管机制不完善,缺乏专业技术人员,致使日常监管的深度及广度不够。

2加强疗保险管理工作的思考和建议

2.1建立完善的医疗保险监督管理体系

建立以协议管理为龙头,以监管办法、考核办法、医保医师管理办法为依据,以网络监控、指标评价为主导,以实地检查、实时监控为具体形式,以法律、法规为后援的规范的医疗保险监管体系。

2.2完善医药机构医疗保险服务协议管理

加强医疗保险服务协议管理,细划医疗保险服务协议内容:包括双方责任和义务、基本制度管理、就医服务管理、药品和诊疗项目管理、医疗费用结算管理、信息管理、监督检查管理、违规处理等。

2.3完善定点医药机构医疗保险服务考核制度

医疗保险经办机构根据法律、法规和定点医药机构医疗保险服务协议制定考核标准,对定点医药机构在协议有效期内提供医疗保险服务、执行医疗保险政策及履行医疗保险服务协议的情况进行考核评价。考核评价结果与定点医药机构医疗保险费用预算、结算、预留金返还挂钩。

2.4完善医保支付方式

改后付制为预付制。逐步减少按项目付费,完善以总额控制为基础,以总额预付、病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断分组(DRGs)等复合型付费方式,激励医疗机构加强自我管理,发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

2.5加大对医保违法违规行为的查处打击力度

与公安、卫生、药监等部门之间建立打击医疗保险欺诈行为的协同合作机制,形成联合防范和共同打击的良好氛围,构建基金监管长效机制。

2.6推进医保智能监管平台建设

完善医疗保险智能审核系统,借助信息化手段和大数据分析技术,对参保人员在定点零售药店购药次数和费用异常进行提示,对定点零售药店药品的进、销、存进行网上实时监管,将医疗服务的事后监管向事前和事中前移,实现医保管理方式的重大转变,形成多角度、全方位的智能监控服务体系。

2.7完善异地就医直接结算管理

参保地与就医地经办机构要积极建立健全异地就医经办管理协作机制,协同做好参保人员异地就医经办管理服务工作。加强对暂未实现异地就医直接结算人群的医疗服务监管,以异地就医人员持票据报销为核查重点,通过信息化手段,支持就医地和参保地定期交换就医费用信息,对异地就医费用进行核查。

2.8建立完善的医疗管理工作队伍

对医疗管理专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训,召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等,或引进高素质的专业技术人员,造就一支高效率、高质量、高素质、办实事的医疗管理队伍,确保监督工作规范、高效。

2.9深化医药卫生改革

控制医疗费持续高速增长,维护基金安全,不仅要加强医疗监督管理,更需要深化医药卫生改革,深化医疗保险制度改革,如实施医药分家,规范医药产品的定价机制、流通机制,改革医疗服务价格体系,加大财政对医疗卫生事业的投入,推动多种所有制形式医疗机构之间合理合法竞争等。

3结论

医疗的创新改革和医疗保险的快速发展给人们带来了更多便利和优惠,但医疗保险医疗管理工作难度大、存在诸多问题也是事实,为了不浪费社会资源并为人民健康谋福利,推行科学合理的医疗改革和医疗保险管理方式势在必行,这就要求我们要不断加强医疗管理工作能力,不断完善医疗保障制度,确保医疗保险制度稳健运行。

参考文献:

[1]李中凯,姚晓叶,潘雯,等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015(2):93-95.

[2]李中凯,吴婧,郝靖,等.三级甲等医院医疗保险管理与环节控制[J].中国医药导报,2013,10(2):161-163.

作者:杨秋勋 单位:吉林省磐石市医疗保险管理中心

加强医疗保险管理工作的思考责任编辑:张雨    阅读:人次