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事业单位医疗保险管理存在问题及策略

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事业单位的发展是要单位的员工一起努力才能实现,而员工的健康是员工能否努力工作的关键,事业单位做好医疗保险管理,可以使员工的患病风险降到最低,极大程度上能够保障了员工的利益。目前的事业单位医疗保险管理仍处于起步阶段,需要有效的措施来完善事业单位的医疗保险管理。

一、事业单位医疗保险管理中存在的问题

(一)医疗保险制度不完善

由于我国的事业单位起步比较晚,并没有较为成熟的医疗保险管理体系,导致医疗保险制度不完善,在一定程度上阻碍了我国医疗保险的发展。具体表现在医保中心的各个部门责任分布不明确,没有彻底贯彻落实医疗保险的责任,使得患病员工找不到具体的部门来报销医疗费用,还有就是医疗资金的分配没有相关标准,造成了医疗保险资金不能及时到位的现象。这几方面的问题使得医疗服务的质量下降,医疗保险管理的水平也有所降低。

(二)医疗费用控制不到位

在事业单位的医疗保险管理中,医保费结算不合理现象常有发生。主要有以下三方面原因:其一是事业单位没有根据医疗保险的服务类别来对医疗费用进行一定比例的明确划分,使得费用结算出现差错;其二是有些事业单位在进行成本预算时,并没有考虑到医疗保险费用,造成了医保费不到位的现象;其三是由于员工入院的标准不规范,使得员工有些小病就选择住院,以此来获得较高的医保费。(三)监管力度不够当前事业单位医疗保险中的最普遍问题就是对医疗机构的监管力度不够。主要问题有以下几方面:首先是有些医院为了自身的利益,会给患者增加一些并不需要的检查和治疗项目,以此来提高医疗保险的费用;然后是医院的用药不合理,滥用药现象普遍存在,而且所用药品的价格也没有进行统一规定,使得最后结算的医疗费用存在很多差错,并不合理,这在无形中浪费了患者的时间和金钱,也给医疗保险基金增加了压力。

二、事业单位医疗保险管理的完善对策

(一)建立完善的医疗保险制度

现在的事业单位的医保都纳入统一医保报销,因此,要严格规范地进行事业单位的医疗保险工作,建立一套完善的医疗保险制度。可以从以下几方面入手,第一要细致地分配好医疗保险管理的责任,具体落实到哪个部门负责哪个部分,使员工能在就医之后马上得到相应的医保费用,比如,冠心病是由心内科负责、骨折是由骨科负责;第二要结合事业单位的发展情况,制定出一套合适的医保基金分配计划,按照不同的病种以及住院费用来划分,比如,门诊检查头疼发热所划分到的基金要比骨折住院划分的少。

(二)完善医疗费用的管理

虽然事业单位的医保都纳入统一医保报销,但事业单位仍要保证相关医疗费用的科学合理使用。首先领导要做好带头作用,坚决杜绝经济违法行为,重视经费管理,可以建立多种医保费的结算方式,比如DRGs付费方式,中文名称叫做诊断相关分组,它可以根据患者的年龄、性别、住院时间、病症严重程度、所做的手术和临床诊断等因素将患者分为诊断相关组,对于患者的这些因素进行分级测算,给予定额预付款,简单来说,就是DRGs是事业单位与医院对于医疗费用的标准达成的协议,患病员工的医疗费用由事业单位支付经DRGs计算的部分,超出的则由医院负责,该方式比较先进科学。其次,事业单位要安排专门的会计进行医疗费用的预算,以免员工患病事业单位没有足够的资金来进行帮助;最后是要规范员工入院的统一标准,事业单位可以与医院签订协议,提供多种医疗服务套餐,员工与医院共同商讨选择哪种套餐进行治疗,来选择经济适用的方式,这样可以在一定程度上节约医保基金。

(三)加大对医疗结构的监管力度

首先医院要制定一套细化的标准,明确表示出患者的病症需要进行哪些项目的检查和治疗,不能随意增加或删减。比如,冠心病的治疗主要检查以下几方面:心电图负荷、动态心电图、心肌酶学检查以及冠状动脉造影检查,患者在医院进行检查时可以将自己所做的检查与标准相对比,这样可以有效地杜绝医疗机构为了利益多增加项目的现象。其次要邀请一些医药界的专家,经过专家的分析,来确定药品的用量及价格,对于哪种病症该用哪些药也要进行统一规范,将这些规范公布于众,使得患者对自己的病症该用什么药用多少有初步的了解,很大程度上避免了滥用药、多收费的情况发生。比如,慢性肠胃炎的病症由多方面引起,可以服用的药物有甲硝锉、颠茄片、妈咪爱、金双歧和黄连素等,患者要根据自己的发病原因来与医生探讨用药,避免医院将这些药物全部推荐给患者,让患者多吃药多花钱。综上所述,医疗保险管理是社会保障的重要组成部分,保障事业单位员工的基本医疗,加强事业单位医疗保险管理,有利于事业单位的发展。希望可以使事业单位的医疗保险管理体系更加完善,丰富事业单位医疗保险管理制度的研究。

参考文献

[1]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015(08):1101-1102

[2]赵庆欢.浅谈事业单位医保问题与解决建议[J].中国外资,2013(05):112

作者:曲海玲 单位:山东省威海市文登区社会保险服务中心

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