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医疗保险管理发展趋势

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摘要:医疗保险是我国的一项惠民政策,能够对病患产生的医疗费用进行补偿,属于保障型保险。这种保险可以有效解决以往民众看病难、看病贵等方面的问题,是维护社会稳定以及促进社会文明进步的重要手段之一。但在实际管理过程中,还是有着诸多不足之处。通过对医疗保险现状的分析,探索出医疗保险管理的强化方案,希望能够为医疗保险的发展提供一定的助益。

关键词:参保人员;医疗保险;管理现状;宣传方案

一、医疗保险管理现状

(一)管理难度不断增加

为了使民众能够得到更多实惠,确保医疗保险能够与时代发展保持一致,国家一直在对该保险的医保覆盖面积进行扩充。但由于各项政策措施的影响,管理机构行政垄断与社保管理部门拒付制度的实施,都使医院始终处于“弱势”状态,这就直接增加了医院对于医疗保险的管理难度。而且医疗保险较为多样,像新农合、城镇居民以及城镇职工等保险的政策与保险金额都有所差异,这些也会间接加大管理难度,当被保险人进行异地就医时,就会产生一些不必要的麻烦。现在我国已经认识到了这一问题,并开始着手对异地就医等情况进行了优化,相信这一问题会被逐渐解决。

(二)参保人员消费行为有待提高

参保人员之间的素质差距相对较大,很容易在消费过程中出现各种问题,目前最为常见的消费行为问题主要有两种:一种参保人员单一认为只有贵的药,才能拥有良好地疗效,这样不仅能够根治病患病情,同时还有可能造成医药资源浪费,这对于个人与医疗资源而言,都会造成一定程度的损失;另一种就是一些参保人员为了自身利益,会通过一些非法手段来骗取保险金,这些都对医保管理造成了影响。

(三)医保政策宣传力度不足

想要保证医保政策的顺利落实,各项管理工作可以高质量开展,就必须要确保每位医务人员都能对医保各项政策进行准确解读,并能够以此为规范,严格遵守各项政策的规定。但因为医保政策一直处于不断更新的状态,而医院自身的日常工作也较为繁重,致使一些最新的政策无法及时传达到每位医护人员处。同时大部分参保人员对于医保政策的理解也较为有限,只是对报销方式以及常用报销比例等基础性知识较为了解,这时很容易因为对政策的不理解,而出现与医院产生误会的情况,这对于医疗保险的推广是十分不利的。

二、医疗保险管理强化方案

(一)建立健全医保信息系统

为了对医疗保险管理进行强化,医院应按照实际医保开展情况,建立起健全的医保信息系统。一方面要对医护人员进行相关政策培训,要定期举办医保例会以及科室学习等方式,来帮助医护人员对医保政策落实手段进行强化,使他们能够通过培训不但提高自身的医保政策自觉性,保证他们对于医保政策的理解程度;一方面要对医保管理工作进行综合考量。要通过调查问卷以及网络信息反馈等方式,将一线中存在的问题及时反馈到相关人员处,并要及时对其进行改善,从而树立起高质量的医保服务形象,保证各项医保政策可以正确传达到参保人员处;另一方面,要对参保人员消费行为进行规范。要对医保使用者的身份进行实地核实,要严格打击顶替使用以及滥用、乱用的情况,并要通过宣传帮助参保人员掌握医保的正确使用方式,且可以对医疗资源进行合理使用,以避免医疗保险基金的不必要损失。

(二)加大对医保医院的监督力度

为了确保医保管理强化工作能够高质量落实,相关部门还应加大对医保医院的监督力度,要对医保承保范围内的药品种类以及数量与整体服务品质进行监督。要通过网络监控的方式对各项操作行为以及产生数据进行监督与管理。并要按照实际工作情况,制定出数据值安全范围,一旦低于或者超过这一范围时,监控系统应及时报警,并向相关部门进行上报,以便相关部门能够在第一时间内对其做出反应,避免问题扩大。同时在对定点医院进行监督时,还可以,利用群众的力量,通过建立大众反馈平台以及媒体监督等方式,及时将有关问题直接反映到相关部门处,使监督部门可以对医疗机构做出正确的评价,以便医疗机构及时对自身存在的问题进行调整与优化。而且大众监督的方式,能够对药品价格以及诊疗成本进行有效监督,可以将一线的医疗价格直接反馈到管理部门处,有效避免了医疗机构私自加价的情况,维护了医疗服务价格的合理性与公平性。

(三)加大医保政策宣传力度

为妥善解决医保政策宣传力度不足的问题,相关部门可以从两方面入手,对宣传政策力度进行强化:一方面,医院必须要保证医务人员对于新医保政策的掌握程度,可以通过组织学习以及科室定期培训等方式,来达到这一目的,也可以将最新的政策及时汇总编制成专业资料,并发放到每一位医护人员手中,从而确保医护人员可以随时随地对政策进行学习;另一方面,医疗机构要加大内部人员对于医保政策的认知意识,要使医护人员能够自觉对政策进行学习,并能够担当起对参保人员进行政策宣传的责任,使参保人员也能够及时了解到各项政策的具体细节,保证医疗保险各项政策的顺利落实,避免因政策了解不足而出现误会的机率,保证保险管理工作的开展质量。

三、结束语

虽然医疗保险在管理方面还存在着一定的不足之处,但只要政府以及相关部门能够对各项问题进行深入调查与剖析,并结合医院以及参保人员实情,制定出科学、合理的管理强化方案,并通过建立医保信息系统、强化医院监督管理以及优化宣传手段等方式,对存在的问题进行改善,就能切实对医疗保险管理水平进行提升,为医疗保险良性发展提供可靠保障。

参考文献

[1]郝永刚.浅谈如何加强医疗保险管理[J].中华民居(下旬刊),2012,11:161-162.

[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95.

[3]董建军.强化医疗保险监督实现精准化管理[J].企业改革与管理,2016,02:192-193.

[4]祁津.强化医疗保险服务提高医保管理水平[J].继续医学教育,2016,09:77-79.

作者:张言平 单位:昌邑市社会保险事业管理中心

医疗保险管理发展趋势责任编辑:冯紫嫣    阅读:人次