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电力生产事故的原因思索
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电力系统的安全稳定运行对国民经济建设有着至关重要的作用,为保证电力生产安全,电力企业做了大量工作,但电力安全事故还是时有发生,为了进一步促进电力企业的安全生产,必须站在一定的高度分析电力生产中事故的结构因素、因素交叉等原因,这样才能有效防止电力事故的发生。

一、事故引发的系统结构

电力生产由复杂的系统构成,系统又由多个元素组成,且组成系统的各个元素间相互衔接、相互配合、相互影响,无论系统中哪个元素运行偏离了正常规律,都可能破坏系统的平衡,导致事故发生。电力生产结构的系统性,决定了事故引发因素的系统性。因此,预防事故、消除事故,必须从引发事故的系统结构出发,进行综合研究和分析。某发电厂,早晨8点,炉运班按规程启动3号炉乙制粉系统(通风暖管),然后合乙磨煤机开关,突然发生制粉爆炸,磨煤机出口处短节位移脱开喷火,大牙齿轮油着火引燃上部控制电缆,3号、4号、5号炉失去电源停炉,2号、3号机停机,全厂电负荷由240MW降至170MW。此次事故的原因主要有:工艺设计问题,导致内锥积粉自燃;来煤挥发分高,易燃;事故发生前的晚上全停制粉系统时,执行规程不认真,抽粉不彻底,启动时煤粉达到爆炸浓度发生爆燃;磨煤机出口弯头未按检修工艺施工,私改规定,用铁板点焊固定支架,未上螺栓,造成位移,引燃大牙轮油后造成电缆着火;电缆上部、烟道上部虽有清理积粉制度,但清扫不彻底。分析事故发生的原因,既有设计方面的问题,也有管理方面的问题;既有燃料方面的问题,也有人员素质方面的问题,一系列的隐患在同一个地点,同一个时间上发生。有鉴于此,我们试图建立一个事故发生系统结构图,如图1所示。图1中,社会环境是社会管理方面、规章、制度、安全文化、安全氛围等;物质环境是生产的产品、使用的设备、使用的原材料等;企业员工是人的因素,是从事生产工作的管理人员、安全监督人员、直接生产的操作人员。社会环境和物质环境相结合,形成事故的环境。社会环境与企业员工有联系,如果规章制度约束不到位、制度不完善、氛围不和谐,企业员工就会形成一些错误的观念。物质环境和企业员工之间的关系,员工生产产品,员工借助一些物质设备来做生产。在这个过程中,会形成一些企业员工的错误行为。三者结合起来,就是事故的系统。

二、事故引发因素分析

1.社会环境因素主要有工作压力过大,经常感到力不从心;工作岗位不稳定,没有职业安全感;单位工资改革变动频繁,待遇不确定;领导机构或管理人员变动,担心个人发展;单位家庭人际关系不融洽,心情烦躁;企业经济效益不佳,觉得前景不好;企业安全氛围不正常;企业过分强调经济效益,忽视安全投入等。这都属于社会环境因素,涉及到管理、制度、政策、规章等因素,这些因素形成了社会环境因素。假如企业过于追求发电量,就可能不顾设备的疲劳,在这种情况下,也可能出现事故。

2.物质环境因素主要有设备防护不当,如高压隔离网残缺;设备本身缺陷,如安全带不牢固;危险的设备或操作程序,如电气焊、倒闸操作;不安全的储存,如氢气、氧气储存、运载超重;照明不当,如场地光线刺眼或光线不足;通风不当,如氧气舱焊接通风不足,工作室空气异味;高危工作,如吊车、高空作业、高压附近等。由于人是在物质环境中工作,还要在物质的环境中活动,还要使用一些物质设备,所以这些物的环境如果不安全,也是事故的一个重要原因。

3.人的因素个人素质、安全意思、工作责任心三个方面,主要表现在对设备产品不熟悉,不按规矩办事;个人英雄主义,以冒险为荣;在危险场合走神、开玩笑、争吵和恶作剧等。社会环境因素是间接因素,物的因素和人的因素是直接因素。社会环境因素通过人、通过物,对安全生产产生影响。如果社会环境不好,氛围不和谐,会造成人的心理紧张,心理压力过大,结果造成人的不安全因素。因此,社会的因素是间接因素,直接因素是物的不安全因素和人的不安全因素。

4.例外因素除上述因素之外,还有例外因素。例外因素属于超出规范要求以外的因素,一般不会发生而发生了事故的一些因素。例如飓风刮断线路;线路都有安全设计标准,例如,南部沿海一些城市,要求线路的设计要能抵抗11级风,那么在11级风以下倒塌属于设计问题或者是管理问题。如果超过11级风,如果发生倒塌事故,就属于例外因素。再如洪水冲垮铁塔;吊车碰高压线;高压线没有考虑吊车的悬臂可以直立的过高压线下面,汽车撞倒电线杆。这些例外因素基本处于管理控制之外,非人为可以避免,可以根据发生的几率设置相应的预警机制。但是例外因素不在日常安全生产管理范围。

三、不安全因素轨迹交叉论

人的不安全行为和物的不安全状态于同一时间、同一空间发生,必然导致事故发生。如果人的不安全行为和物的不安全状态不同时出现,人的行为有安全和不安全状态,物的状态也有安全和不安全状态。如表1所示。从表1可知,人的行为安全,物的状态安全,就没有事故。人的行为是安全的,物的状态是不安全的,也没有事故。例如电焊机漏电是物的不安全状态,但如果人的行为是安全的,按照规程,在使用有电设备之前,人要检查有电设备,那么,人就应该检查出来电焊机处于物的不安全状态,这种情况下,人就能够避免发生事故。所以,人是安全的,物是不安全的,事故不发生。人的行为不安全,物的状态安全,事故也不发生。例如在倒闸操作时走错间隔,人是一种违章行为,应该到2号间隔但却违章走到3号间隔,但只要自动闭锁装置良好,事故就不发生。人的行为不安全,但物安全,因为有良好的自动闭锁装置,人进不去,自动闭锁把人限制住了,所以这种情况下,事故同样也不发生。如果人的行为不安全,物的状态也不安全,事故就要发生。例如倒闸操作走错间隔,而且拿钥匙强行撬开或砸开自动闭锁装置,使得物的状态进入不安全状态。由于人的不安全行为加上物的不安全状态,于是事故就发生了,这就是不安全因素轨迹交叉论。因此,人的不安全行为至关重要。

四、人因差错

由于人的不安全行为因素,会严重抵消和降低为解决不安全环境因素所做的努力。为解决不安全的环境因素,社会因素包括各种规章、制度、约束、奖惩办法、文化氛围……,物质的因素包括安全的设备、安全的技术,这些因素我们以前付出很大的努力来解决,但是最后由于人的因素没有做好,事故仍然会发生。可见,人的不安全行为因素严重抵消了为解决不安全环境因素所做的各种努力,因此重视人因差错非常重要。如果人违背生产规程或生产规律的活动,无论这种活动是否造成事故后果,都视为人因差错。

1.人因差错的重要性在影响生产安全可靠性方面,人是最重要的因素。在引起事故差错的诸多因素中,人的因素是关键性的因素。所以,有必要对人的因素、人与物之间的关系予以高度的重视。美国人海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故,发现占总数98%的事故可以预防。在可预防的工业事故中,人的不安全行为为主导原因的事故占88%,物的不安全状态为主要原因的事故占12%。某大型国有电力企业集团的146起重大事故中,物因为主的事故占21%,人因为主的事故占77%,其他类事故占2%。根据全国总工会有关材料统计,事故中80%以上的事故是由于违章指挥、违章作业和设备隐患没能及时发现和消除等人为因素造成的。因此,事故发生首先要看人的因素,而人的因素主要是事故的心理。

2.事故心理原因违章作业、违章指挥等不安全行为,主要受其消极心理状态支配。当人的心理处于消极状态下操作时,其感觉、知觉、思维和反应的机能就不能正常发挥,差错增多,从而导致事故发生。为减少人为失误,避免发生不理智的行为,减少事故的发生,必须认真研究违章行为人的心理状态,探讨行为规律,制定预防措施。对于违章作业或者是违章指挥,我们经常简单追究当事人的责任,责任当然应该追究,但远远不够。因为把事故简单的归结为责任,没有深入的研究人的心理、心理特点、行为特点等规律,那么事故原因可能没有找到根本。尽管追究了责任,处理了问题,但类似的事故还会发生,因此必须深入的追究事故心理的原因。某日某电厂遭风袭击,将锅炉房紧身封闭的压型钢板(约1m2左右)刮落,一块落到启动变压器高压侧C相避雷器上,造成单相接地,避雷器支撑跌倒,某开关动作掉闸。一台机组锅炉灭火,汽轮机掉闸,发电机逆功率保护动作解列。事故原因主要有锅炉房紧身封闭的压型钢板施工方案不合理,虽经调整,但施工单位未按调整后的方案施工,因安装质量不良而被风刮落。此次事故不是风速超过了抗风能力,不是例外事故,而是由于施工出现了问题。锅炉房紧身封闭的压型钢板施工方案不合理,方案应该严格按照施工操作的要求来实施。但没有按照这个方案实施,这就有逆反心理、侥幸心理、懈怠心理,最后的结果就是安装质量不良而被风刮落。

五、事故倾向

在某些情况下,人们发现了问题,也提出了解决问题方案,但没有被执行和实施,仍然按照原来的方案去实施,这种一而再再而三的违章行为,就是事故倾向。导致过多事故数量的品质和特征,称作事故倾向。发生事故多的人具有事故倾向;有事故倾向的人具有某些特征;情境不同,事故倾向特征就不同。即导致事故数量过多的这些人会有某种特征,具有比较固定的心理状态,这种心理状态称为事故倾向。事故倾向模型如表2所示。事故倾向具有稳定性。二八法则可说明此问题,大约20%的人造成了大约80%的事故。事故倾向具有针对性。事故倾向不是对所有的事故都会出现,在不同情境下导致事故的个人特征不同。如果认知能力不足,那么他需要看的非常清楚,需要记得非常牢固,如果他记不住,就容易出事故。如果判断能力不足,可能是突如其来的一些问题,他可能犹豫不决耽误了处理事故的时机。事故倾向具有可控性。通过适当的约束,可以控制和防止事故倾向变成事故行为。事故倾向具有发展性。如果事故倾向我们不了解,不掌握,如果事故倾向受不到约束,事故倾向的程度就会随着安全技术的发展而发展。当物的安全状态不断提高,结果人的不安全行为也就随之提高。增加安全的设备、提高安全的技术是必要的,但更应该致力于提高人的安全素质。只有提高了人的安全素质,才能避免事故的发生。

六、安全生产职业适性管理

研究什么样的人有什么样的事故倾向?可以有效的避免事故的发生。职业要求与从事相应职业人的职业意向、职业特质应该互相适宜,相宜时生产最安全,不相宜时容易导致事故发生。人由于遗传机制的不同,决定了性格特征和天才禀赋的不同,导致了职业意向与职业特质的不同。职业工作由于岗位劳动内容的不同,决定了劳动形式的不同,导致了职业要求不同。这就是安全生产的职业适性。人由于遗传机制的不同,性格特征和天才禀赋就不一样,每个人有自己的性格特征和天才禀赋,每个人有自己的职业意向,愿意干什么工作,适合干什么工作。工作岗位不同,决定着劳动形式的不同,导致职业要求的不同,两者相互结合,就得到安全生产职业适性模型,如图2所示。图2 安全生产职业适性模型示意图   由图2可知,对人和事而言,如果职业意向、职业特质、职业要求相符合,或者人的特点和事的特点相吻合,这时候最安全。如果人的职业意向、职业特质和职业要求相符合,人会发挥最大的能力,安全生产、安全思想、安全意识、安全技术水平都可以达到最大值。此时安全生产最可靠。事故的系统结构由社会环境因素、物质环境因素、人的因素和例外因素构成。如果人的安全素质安全意识不够,会极大的降低安全状态,因此,人的因素起着决定性的作用。而人的心理因素决定人的因素,心理因素的规律就是事故倾向。可见,关注人的因素对减少事故的发生起着决定性的作用。

电力生产事故的原因思索责任编辑:陈老师    阅读:人次