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浅谈医疗保险患者超长住院病例统计分析

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[摘要]目的超长住院病例对平均住院日影响巨大。在医疗保险体制下,合理控制住院日是抑制住院费用增涨、减轻患者经济负担的重要手段。通过对南京军区南京总医院医保超长住院病例进行统计分析,为合理控制平均住院日与医疗费用,提高医院社会与经济效益提供参考。方法收集2008-2015年医保出院病案68225例。采用SPSS16.0软件对超长住院病例进行数据处理和统计描述,对住院费用的影响因素进行多元回归分析。结果超长住院患者使得出院者平均住院日延长了0.5d。在患者个人支付费用中,超长住院患者自付费用和自理费用是非超长住院患者的6倍以上,不仅占用医疗资源,而且给患者造成沉重的经济负担。结论通过加强医保规范化管理,减少与避免医疗缺陷。完善诊疗流程,控制不适当住院日。加强重点科室与超长住院病例管理。推行双向转诊,完善支付政策等措施,减少和避免超长住院日发生。

[关键词]超长住院日;平均住院日;医疗保险;医疗质量;伦理

超长住院病例对平均住院日影响巨大[1]。在医疗保险体制下,合理控制住院日是抑制住院费用增涨、减轻患者经济负担、降低超医保定额指标所致结算风险的重要手段[2]。文章拟通过对南京军区南京总医院医保超长住院病例进行统计分析,为合理控制平均住院日与医疗费用,提高医院社会与经济效益提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源

全部资料来源于南京军区南京总医院医保信息系统,提取2008-2015年医保出院病例68225例。

1.2研究方法

将住院日≥百分位数P99者定义为超长住院病例[3]。百分位数P99住院天数为38d,住院日≥P99的超长住院病例683例,占总出院人数的1.0%。从医院信息系统中提取超长住院患者的相关信息,进行描述性统计分析,并以医疗费用为因变量进行相关因素的多元逐步回归分析。采用SPSS16.0软件进行数据处理和统计分析。

2结果

2.1一般资料

683例超长住院患者中,2008-2015年分别为108例(15.8%)、128例(18.8%)、130例(19.0%)、101例(14.8%)、61例(8.9%)、48例(7.0%)、47例(6.9%)、60例(8.8%)。其中男404例(59.2%),女279例(40.8%);年龄22~95(平均61.3)岁;住院年龄50~80岁患者占超长住院患者的65%。超长住院病例中,入院病情危重者197例(28.8%),一般患者486例(71.2%)。其治疗效果与非超长住院组比较,治愈、好转率(91.5%)低于非超长病例组(98.5%),死亡率(7.8%)高于非超长组(0.8%)。

2.2住院日分布

超长住院组住院日中位数为47d。88.2%的超长住院患者住院日分布在38~80d。住院时间最长者1070d,患者因脑梗死昏迷长期住院,发生医疗费45.5万元。超长住院病例出院者总床日数占全部出院患者总床日数的6.0%。占出院患者1%的超长住院患者使全院总的出院者平均住院日延长了0.5d。

2.3住院医疗费用与构成

超长住院病例人均住院费用为95944元,是非超长住院病例平均费用的5.9倍,但人均床日费用较非超长住院组少125元,见表2。在超长住院病例住院费构成中,人均药费所占比例最高,为55.5%,金额为非超长住院组药费的7.6倍。

2.4住院疾病谱情况

超长住院病例中前9位系统疾病占全部超长住院病例的93.7%,与非超长住院病例排位顺序基本相同。在超长住院病例中,肿瘤患者人数最多,占45.2%。住院日为非超长住院病例的6.3倍;循环系统疾病患者住院日最长,平均68.1d,为非超长住院病例的6.9倍,其中脑梗死、脑出血患者占60.0%;血液系统疾病患者平均住院日最短,为50.6d,是非超长住院病例的4.6倍。

2.5患者负担情况

超长住院病例中,应由患者支付的费用(25290元)占住院总费用(95949元)的26.4%,低于非超长住院病例(5132元/16318元)5.0个百分点,人均支付金额是非超长住院病例的4.9倍。超长住院病例中,呼吸系统疾患者均住院费用最高,是非超长住院患者的8.2倍。肌肉骨骼系统患者住院费个人支付比例最高,为35.4%,低于非超长住院患者3.5个百分点。循环系统疾病患者个人支付金额最多,人均33143元,是非超长住院患者的5.6倍。2.6住院费用多元逐步回归分析对超长住院患者医疗费用的影响因素进行逐步回归分析,统计结果显示,住院天数、是否手术与操作、输血情况、病危病重天数,以及抢救次数等,是影响超长住院患者医疗费用的重要因素(P<0.05)。

3对策与建议

从医院管理角度而言,超长住院日对平均住院日和医疗资源配置的影响巨大。本组统计结果提示,占出院患者1%的超长住院患者使得出院者平均住院日延长了0.5d。若将超长住院患者住院天数控制到平均值9.7d,医院可节约32921个总床日资源,增加住院收容3106人次。本组统计结果亦显示,在患者个人支付费用中,超长住院患者自付费用和自理费用是非超长住院患者的6倍以上。因此,超长住院日不仅占用医疗资源,而且给患者造成沉重的经济负担。影响超长住院日的因素是多方面的,有疾病因素,亦有管理因素和政策因素。在医疗保险体制下,采取必要措施,合理控制住院天数,是抑制住院费用增涨、减轻患者经济负担、降低超医保定额指标所致医院结算风险的重要手段。

3.1加强医保规范化管理,减少与避免医疗缺陷

有研究者认为,超长住院患者是医疗纠纷和医疗事故的主要原因[4]。加强医保规范化管理,重视医疗安全管理,坚持实施各病种的临床路径[5],实现医疗管理制度化、医疗过程标准化和医疗行为规范化。及时发现医疗事故、医疗纠纷的苗头。严格控制医疗缺陷,减少杜绝发生。

3.2完善诊疗流程,控制不适当住院日

诊疗流程对住院日的影响受到国内外管理者广泛关注。Panis等[6]研究认为,不适当住院日与医院流程有关。完善诊疗服务流程,提高辅诊科室运行效率。缩短术前平均住院日是提高医院绩效管理水平的重要手段和措施[7]。加强超长住院日构成比例高于全院平均水平科室的管理。

3.3加强重点科室与超长住院病例管理

加强超长住院日构成比例高于于全院平均水平科室的管理。制定合理的临床医疗操作流程和出院标准。科室医疗质量控制小组定期对超长住院患者病情进行讨论,研究治疗方案和应对措施。医院医政管理部门加强超长住院日监控。通过目标考核,缩短不适当住院日。同时要严格控制某些科室出现住院日“假缩短”的现象[8]。

3.4推行双向转诊,完善医保支付政策

本研究资料显示,在超长住院病例中,肿瘤患者最多,占45.2%。循环系统疾病患者住院日最长,平均68.1d。其中脑梗塞、脑出血患者占该系统疾病的63.2%。除外患者疾病因素对住院日的影响,在医疗体制和医疗政策因素方面,双向转诊制度是平均住院日最大的影响因素[9]。而医疗保险的存在弱化了患者付费意识[10],一定程度上推动了超长住院日的发生。因此,卫生行政部门应制订并实施双向转诊制度。建立以社区为平台的康复保健、技术性护理及医疗支付等后续卫生服务模式。解决老年患者、慢性病患者、晚期肿瘤患者的就医问题。医保管理部门不断完善医保支付政策,引导参保人群理性就医[11],从而达到有效利用卫生资源,减少和避免超长住院日发生。

【参考文献】

[1]季聪华,许秀娟.超长住院患者对出院者平均住院日的影响分析[J].中国卫生统计,2004,21(3):181-182.

[2]陈琳,林梅,茅建华,等.医保定额结算方式对平均住院日的影响[J].东南国防医药,2014,16(1):43-45.

[3]陈倩,刘平,林玲.某院2005年超长住院日患者情况分析[J].中国医院统计,2006,13(4):368-369.

[5]曹荣桂.医院管理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:156-339.

[8]吕世伟,王杰宁,李堂林.应用病例分型法分析住院日超长病例[J].解放军医院管理杂志,2004,11(1):38-40.

[9]赖伟.国内外平均住院日比较与分析[J].中国卫生质量管理,2010,17(3):21-24.

[10]徐清云,刘丽萍.医保患者医疗费用情况及影响因素分析[J].中国医院管理,2009,29(3):22.

[11]陈琳,茅建华,刘玉秀.医保患者住院医疗费用支付结构与影响因素分析[J].医学研究生学报,2014,27(7):728-732.

作者:戚苗苗1;陈海云1;刘玉秀2;谢青1;高晶1;陈顺丽1;陈琳1

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