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非计划生育领域IUD的运用

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一、治疗子宫内膜异位症(EMs)和子宫腺肌症(Adenomyosis)

子宫内膜异位症:多见于育龄妇女,可导致痛经、慢性盆腔疼痛及不孕,治疗困难且易复发,主要包括药物和手术治疗。腹腔镜手术已成为了诊断EMs的金标准和首选治疗手段。EMs术后多需药物巩固治疗以防复发,但由于口服药物的副作用降低了患者的依从性,进而增加了EMs术后的复发[6]。曼月乐放入宫腔后可缓慢、稳定地释放低剂量的左炔诺孕酮,其在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1000倍。其主要机制为:药物直接作用于异位病灶区域,子宫内膜萎缩、退化,肥大的平滑肌纤维萎缩,子宫体积缩小;子宫内膜萎缩后,血管增生受抑,血流量减少;最后,左炔诺孕酮与内膜雌激素受体结合,间接抑制了内膜增殖,导致异位的内膜萎缩,出血量也随之减少[7]。马永萍等[8]对LS下诊断为R-AFS分期中III期或IV期的子宫内膜异位症患者28例行保守性手术并放置曼月乐巩固治疗,结果表明,术后带器期间痛经缓解率100%,月经量明显减少。Fedele[9]用曼月乐治疗直肠阴道隔EMs,11例的前瞻性、非随机、自身对照研究显示,放置曼月乐3个月后,中重度痛经全部消失,深部性交痛也有所缓解。

子宫腺肌症:以痛经和月经过多为主要临床表现,控制痛经、深部性交痛等子宫腺肌病相关疼痛是治疗子宫腺肌病主要目的之一。目前,治疗本病的药物,如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)价格昂贵、停药后复发率高等问题,难以长期持续进行。林瑶琴等[10]研究了50例放置曼月乐治疗子宫腺肌病的患者提示,放置LNG-IUS后疼痛程度明显减轻或缓解,放置6个月后38例治愈,12例显效。患者子宫体积缩小,子宫内膜变薄,对治疗子宫腺肌病有明显疗效。李鼎恒[11]观察了53例痛经的子宫腺肌病患者进行腹腔镜下腺肌瘤病灶切除联合术后即放置曼月乐治疗的结果表明,在术后12个月和24个月时,联合治疗组患者的痛经持续缓解,无1例复发,而对照组有部分患者的痛经复发。所以,EMS保守性手术后放置曼月乐,不失为已婚无生育要求妇女的一项有效选择。

二、治疗子宫内膜增殖症

子宫内膜增殖症包括子宫内膜增生过长(简单型和复杂型)和子宫内膜不典型增生,临床上多使用孕激素治疗,但易复发且依从性低,而子宫内膜切除手术常不被为年轻患者所接受。王蔼明等[12]采用曼月乐治疗子宫内膜非典型增生6例,其中1例患者因大剂量孕激素治疗无效而放置宫内曼月乐环治疗1年余,结果子宫内膜明显变薄,内膜的重度非典型增生也发生了逆转。6例患者均于置环后12个月内出现闭经,末次放环后定期用阴道彩超检查子宫内膜厚度均<4mm,见明显血流信号,观察期为1~3.5年。曼月乐可以保护子宫内膜而对卵巢功能并没有影响,卵巢仍可分泌激素维持排卵,其副作用不规则阴道流血、闭经等症状,在取出后很快可恢复,不影响其生育功能[13]。由此推测,曼月乐对非典型增生的子宫内膜同样可起到治疗作用,但未见相关报道。其对于治疗子宫内膜不典型增生的安全性、有效性还需要进一步研究,而治疗早期内膜癌尚处于探索阶段。

三、治疗子宫肌瘤

Grigorieva[14]前瞻性自身对照研究结果表明,放置曼月乐后,经量明显减少,血红蛋白和血清铁水平升高,肌瘤和子宫的体积均明显缩小,期间亦无妊娠发生。Gunes等[15]研究表明,置器1年后,经量和子宫内膜的厚度明显减少,且平均子宫体积明显减小。Soysal等[16]有类似报道,他们发现置器12个月后,经量明显减少,而血红蛋白水平增加。在这两项研究中,因持续月经过多而行子宫切除的妇女分别为12.5%(4/32)[15]和19.0%(4/21)[16]。综上所述,就子宫肌瘤伴有月经量过多的妇女而言,放置曼月乐是一种较为安全、有效的方法。但对于一些妇女,如放置曼月乐后不能减少经量,仍需行外科手术,如子宫切除术。5宫腔粘连、子宫纵膈术后预防再粘连宫腔粘连及子宫纵隔,是导致女性不育和不孕的常见原因。前者的宫腔镜宫腔粘连切除术及后者的腹腔镜监护下的宫腔镜子宫中隔切除术已成为了治疗的标准方法[17]。为了防止宫腔粘连,促进内膜修复[18~19],传统方法是在术后常规放置IUD至少3个月,并给予雌孕激素人工周期治疗,以促进子宫内膜修复和增生。

总之,曼月乐等活性IUD在提供长期有效且可逆的避孕作用之外,还在月经过多、子宫内膜保护、缓解腺肌症的痛经等方面有确切的疗效,并能够抑制内异症病灶的生长,使子宫体积缩小,但要得出有说服力的结果,仍有待于进一步的多中心、大样本的临床随机对照试验;另外,阴道少许点滴出血为曼月乐使用过程中一个非常棘手的问题,目前还没有妥善解决的方法,仍待相关基础研究进一步解决。(本文作者:蒙俊 单位:广西医科大学第四附属医院妇科)

非计划生育领域IUD的运用责任编辑:杨露    阅读:人次