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机械通气撤机临床对策范文

时间:2022-11-22 08:51:11

机械通气撤机临床对策

机械通气(mechanicalventilation,MV)是目前医疗工作者救治呼吸衰竭的重要辅助工具之一,目前已广泛应用于呼吸功能严重受损的患者。但部分患者在MV最后阶段,即呼吸机的撤离阶段,出现撤机困难,使患者不能如期脱机甚至长期不能脱机,造成MV并发症的多发及患者经济上的负担,故医疗工作者对于撤机时机把握、撤机参数的调整及其他综合因素的分析处理对于行MV的患者至关重要。本文将2001年4月~2005年12月于我院急救科住院行机械通气治疗的57例患者,其中17例出现撤机困难,现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料17例脱机困难的患者中,男10例,女7例,年龄28~78岁,平均年龄54.6岁,其中,慢性阻塞性肺部疾病、肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭患者11例,重症胰腺炎、药物中毒各2例,脑血管意外、一侧肺切除术后各1例。上机时间为48h~44天。

1.2方法(1)脱机指标[1]:①引起上机的原因已去除,无酸碱失衡及电解质紊乱;②感染基本控制,体温低于37℃;③血Hb大于100g/L;④FiO2小于0.40,血PaO2大于9.3kPa,SpO2大于95%,自主呼吸频率低于30次/min。(2)撤机成功标准:在停机24~48h,患者主观上无不适,无窘迫呼吸,循环稳定,血气分析检查无酸中毒加重和低氧血症的发生。(3)撤离呼吸机方法选择:①持续正压通气(CPAP);②同步间歇指令通气(SIMV);③压力支持通气(PSV);④SIMV+PSV;⑤直接撤机(多用于麻醉恢复期)。

2结果

17例MV患者中,其中最后脱机成功15例,其中,合并呼吸机并发症9例,上机时间较无明显并发症发生患者时间明显延长;合并低蛋白血症,营养状态差3例,心理因素导致撤机困难2例;因医源性撤机时机把握不佳导致上机时间延长1例。而17例患者中有2例因严重的并发症死亡。

3讨论

MV患者因疾病本身因素及长期的机械通气治疗,多有出现撤机困难的可能性。对于本组17例患者,虽多采用目前较为公认的SIMV+PSV两种撤机模式,但仍有大部分患者出现撤机困难,其中慢阻肺患者占大多数(本组占47.1%),因多合并呼吸道及肺部的感染,呼吸道相关性肺炎的产生使呼吸机上机时间延长,且该组患者初期多采用CV模式,患者的自主呼吸受到限制,呼吸肌废用,同时患者内环境的不稳定,全身的营养状态差;后期患者对撤机的恐惧心理等均为撤机的不利因素。

3.1原发病未完全控制,并发症的多发导致撤机困难在患者原发疾病未得到完全控制,如肺部感染未完全控制,心功能未完全纠正,或中枢性神经系统疾病、神经-肌肉系统疾病未完全治愈等情况下,患者撤机时均可发生撤机困难。而MV并发症的产生,特别是呼吸机相关性肺炎(VAP),作为MV最常见、且死亡率最高的并发症[2],可造成发热、氧耗增加及通气负荷增加,尤其对于那些慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,感染的加重使病程进一步延长,导致机械通气时间的相对增加,通气时间大于72h称为呼吸机依赖,此后撤机失败率很高[3]。且初期机械通气次数较高,使呼吸肌长期处于静止状态,营养不良、用力呼吸、呼吸做功增加均易引起呼吸肌疲劳和衰弱,导致呼吸机撤离困难。可见原发疾病的治疗,并发症的控制,特别是避免VAP的发生,是避免撤机困难的首要前提。首先,医务工作者需较好掌握撤离呼吸机的指征和标准:当病人一般状态较好、感染得到控制、循环血压平稳、内环境稳定、肌力良好、血气分析在一段时间内稳定,同时呼吸功能明显改善,自主呼吸增强,吸痰等暂时分开呼吸机时无呼吸困难时方可考虑撤机。其次,加强呼吸道的管理,保持呼吸道的通畅,做好呼吸道的雾化、湿化,护理工作强调无菌操作,减少VAP的发生几率;控制感染,多结合痰培养结果合理选用有效抗生素治疗,避免无病原学诊断的经验性用药,更忌滥用[4]。再次,对于那些长期MV患者,应加强呼吸肌的锻炼,可鼓励患者行深呼吸,可在PSV进行过渡时增加呼吸肌锻炼的次数,防止呼吸肌的废用。对于医务工作者,及时合理调整呼吸机模式及参数设定,在撤机阶段,可每日逐步减少潮气量、呼吸频率、PSV等的设定值,待患者耐受后可进一步调整,最终完全脱机。

3.2MV患者全身营养状态差应用呼吸机病人以老年人多见,营养情况均较差,多合并有低蛋白血症、贫血等,机械通气时机体又处于高代谢状态,当营养不足时,机体此时靠分解蛋白来提供能量,引起呼吸肌肌力和功能下降,呼吸做功的能力减退,导致呼吸肌无力,患者自主呼吸弱,增加了患者对呼吸机的依赖性,故临床上有些患者虽呼吸功能已得到极大改善,但仍不能脱机,或出现脱机后因患者呼吸肌无力需要反复重新上机的情况,延长了带机时间。另一方面,患者的营养状态差,机体抵抗力弱,易合并感染,加重病情。故此时治疗重点应积极采用合理的营养配给方案,对长期应用呼吸机患者可采用肠内或肠外营养支持,营养物质的配比多推荐每日供给热量50%~60%为碳水化合物,20%为蛋白质,30%为脂肪[5],但需尽量减少碳水化合物的摄入,因高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生,加重呼吸负荷和氧耗。同时注意微量元素的补充及水、电解质的入量与出量的平衡。并积极预防静脉营养液、鼻胃管等管路的细菌污染,只有这样才能改善呼吸肌的能量匮乏,减少并发症的发生,使患者自主呼吸有力,脱机后能维持正常肺通气。国外已开始应用rhGH(重组人类生长激素)来治疗此类患者,rhGH能维持和再补足机体肌肉群中的氮储备,以改善呼吸肌功能,从而有利于缩短机械通气时间并顺利撤机[6]。新晨

3.3心理障碍对于意识清楚病人,心理因素是导致撤机困难的主要原因之一。部分患者,特别是那些长期上机、反复应用呼吸机的病人,随着疗程延长,患者对自主呼吸的能力产生怀疑,对呼吸机依赖性较大,在已符合机械通气的撤机标准时,撤机时出现撤机恐慌,撤机后自诉“不会呼吸”,“不能呼吸”,“憋闷”,呼吸窘迫,严重的可出现进而血流动力学变化。所以在撤机前,医生应向患者交待长期机械通气的弊端,让患者了解撤机计划,鼓励患者消除恐惧心理,争取患者主动配合,医务工作者可在撤机时守护在患者病床前,减轻患者的紧张情绪,鼓励患者平稳的自主呼吸。本组患者中,有2例撤机时因心理障碍导致撤机困难,其中1例经上述措施最后成功脱机,有1例撤机时无明显作用,故笔者采取在患者“不知情”情况下撤机,同时密切观察患者呼吸频率及血氧指标等生命体征的变化,最终该患者成功脱机(此时呼吸机参数已调整至低限值,呼吸机此时做功多用于克服呼吸机管路阻力)。

可见,因MV患者多存在多种因素的共同参与,如营养不良、全身衰弱、呼吸功能不全、通气泵衰竭和心理因素等,增加了脱机的难度,进而出现撤机困难,或长期撤机失败加重患者的心理及经济上的负担,故医疗工作者应积极采取相应措施,制定合理方案,做到MV患者能脱机、早脱机、易脱机。

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