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农村合作医疗基金管理

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《学术论坛杂志》2015年第五期

一、我国新型农村合作医疗基金管理的现状和存在的问题

(一)新型农村合作医疗基金管理现状1.基金管理机制初步形成,管理制度逐步完善目前,我国已经建立起比较完善的新型农村合作医疗基金管理机制,并且对管理制度进行了规范。新型农村合作医疗的参与方比较多,但以政府为引导,政府负责组织农民参与,并且对基金进行管理,基金收入和支出进行合理的管理。国务院办公厅在2004年专门颁布一份文件,对基金的管理提出了具体的要求。无论是在基金管理原则、管理方式、管理主体、基金的收支等方面,这份文件都作了详细的规定。后来在基金运作过程中出现一些问题,国家也出台了部分文件进行了修正。因此,总体来看,我国新型农村合作医疗基金管理机制初步形成,管理制度逐步完善。2.基金监管初步到位,医疗工作运行正常针对医疗机构多名目收费、服务不到位、滥检查、滥用药、小病大治、开大处方等现象,合作医疗管理部门制订了管理细则,加强监管,对发现违规的行为按照相关管理规定给予经济和行政处罚。在实际操作过程中,经常会发生医疗和基金运作的问题,这就需要加强监管,制订明确的监督规划,在监督时间、方式、监督主体和违约责任上作出明确规定。同时,在监督检查的方式上,我国的新型农村合作医疗基金管理也引入审计机制,做到帐、钱、物等相对应。通过一段时间的管理和处罚,这种现象从表面上得到了一定的改善,病历书写和服务到位率得到了一定的提高。通过以上一系列最原始、最直接的监管,教育医院管理者和医务工作人员规范服务行为,从一定程度上治理了医疗行业的乱象[4]。3.构建基金网络平台,信息化建设基本形成合作医疗在启动之初就高起点地抓好信息化建设,利用先进网络平台,对参合、住院和门诊补偿管理的信息全部在电脑网络上处理,参合农民在定点医院住院、出院时可以即时办理补偿,相关信息可以通过网络即时反馈至合管办,一方面做到快捷、准确服务;另一方面便于统计和监测分析,为监管工作提供了科技平台。

(二)存在的问题1.部分地区新农合基金运行不规范、不合理、不透明在基金的保险过程中,由于规定一定的费用门槛,造成费用的瞒报和多报行为,因为很多疾病也许只需要门诊就可以治疗,但新型农村合作医疗基金对参合农民进行补偿时计算补偿费的起点,在起付线以上的费用才按比例报销,而在起点以下的费用则由参合农民自己支付。农民希望通过报销减少自付比例,而医院医生为增加收入也会多开药品,甚至部分医院为套取新农合资金而故意增加报销人数和报销金额等。另外,医生为了创收,会增加很多可有可无的检查,这都增加了医疗费用支出,影响了新农合资金的使用效率。2.基金监督不到位,缺乏法律依据基金审批的过程也就是基金运行的过程,因此就存在一个基金在运行过程中监督它是否符合国家新农合的政策的问题。合作医疗基金每年都在增长,对一个县域来说,算是一个较大规模的基金,它所负担的人群也是最广的,需要解决的问题也很多,往往有人把它比作“唐僧肉”。就合作医疗本身政策要求实现的目标而言,压力就非常大,因为政策优惠程度的不断提高,农民的健康和保障意识不断增强,需求量呈爆发式增长。由于目前国家财政对医疗投入不足,各个医院为谋求自身的发展,在审批过程中的初审阶段(都是由定点医疗机构自身对医院所花费用进行统计和审核),医院专干不专,监督不力,本身是医院内部的人,拿医院的工资,做合作医疗的事,存在“一家人管一家人”的现象,无法进行自身监督,又没有第三方介入或把关,公信力弱,很难避免或消除夸大数据的可能性,会有虚假上报所需基金数目的情况发生,因此定点医疗机构依靠合作医疗的政策大力创收。而另一方面涉及区域内合作医疗范围之外的其他健康社会问题,因为当地财力不足,也在有意识地想打合作医疗的“擦边球”。所以,如何加强监督合作医疗基金的使用,迫在眉捷。在基金获取审批的过程中,不仅难以监督医院是否违规做事,是否以身作则,频繁的人事变动也给监督工作带来不便。乡镇合管专干变动频繁,工作衔接不够,业务能力不精,也不利于宣传和资金监督等工作的开展。同时,目前基金监管缺乏法律依据。随着新农合工作的全面推进,新农合基金总量逐年增加,监管工作日趋繁重,合管办机构性质致使在监管处罚上处于相当被动局面,没有执法资格和权力,发现问题只能是核减补偿资金而不能从法律层面上对违规人员和事件作出处罚措施,不利于新农合工作的持续健康发展。所以应尽快出台新农合监管及违规处罚等相关法律法规,为监管工作提供法律依据。3.基金管理手段落后,专业化程度低农村合作医疗的医药费报销是一项较繁杂的具体工作,很多地方主要还是靠手工操作,工作量大,效率低,人为因素较多。同时许多地方办公场所欠缺,票据管理混乱,并且大多数乡镇没有专门的农合办公场所,一般和财政所设置在一起,票据整理混乱。因此容易造成参合信息不准,参合信息录入不规范、不完整,错登、漏登现象还相当普遍,给参合农民办理报销补偿手续带来诸多不便。

二、完善我国农村新型医疗基金管理的建议

(一)完善新筹资机制政府的重视和支持是建立农村医疗保障的根本和前提。自从新农合实施以来,国家要求各级财政多次提高补助金额,2011年从年120元增加到200元,2012年增加到240元,2013年为280元,2014年提高到320元。个人缴费比例也有一定程度的增加,从而大幅提高农民治疗报销的金额,降低了农民负担。但补助标准还是偏低的,随着财政收入的增加,国家应该进一步提高财政补助金额。同时要加大合作医疗的宣传力度,使农民、社会组织或团体和企业了解到政府政策,让市场“第三只手”也加入到筹集医疗基金的队伍当中,政府同时也可以对第三部门建立奖励激励机制,通过一些政策优惠尽可能调动一切可以调动的社会力量。

(二)规范基金运行过程新农合基金的收支一直存在较大问题,应该逐步规范资金的运行,实施基金的专户管理,在收支两条线的基础上进一步规范支出行为。加大对医院的检查力度,增加常规检查和临时抽查,提高医生的职业道德水平,降低资金的不规范运行,提高基金的运作效率。对次均费用超标的定点医院要进行整改。另外,对出现弄虚作假如冒名顶替住院、医患合谋的定点医院,卫生行政部门可予以警告或按合同规定的基金数的二至三倍进行处罚,屡教不改者可以取消其定点医疗机构的资格。当然,也要对合理控制医疗基金的医院予以相应的奖励和表彰,让农合基金真正地用到实处,为民所用,使各级医疗定点医院走上规范的轨道。

(三)建立健全监督体系为了使基金审批运行过程正常规范运行,亟待成立新农合监督委员会,并要形成以新农合监督委员会监管为主,内部监督、审计监督以及社会监督有机结合的基金监管体系。因此,要从以下几个主体进行监督:1.发挥新农合监督委员会的权威为方便对新农合资金的管理,各地都成立了新农合监督委员会,部分程度上降低了基金运行风险。但是从实际情况来看,新农合监督委员会并没有有效地保障基金运行安全。主要是由于新农合监督委员会缺乏权威性,表现在:(1)人员组成上由各部门负责人为主,部门之间缺乏必要的监督,缺乏专业人员的监督以及社会媒体的参与。(2)监督方式上,以行政式的抽查为主,缺乏必要的监督技术和手段。新农合资金管理出现问题一般都是由于媒体的公布而被社会所认知,新农合监督委员会发现的问题较少。(3)对问题的处理上缺乏权威。新农合监督委员会应该具有责任追究权利,对违反规定的机构和个人加大追究法律责任的力度。对违反规定的地区减少上级政府部门的补助金额,由地方政府承担。2.加大合管办及其下属机构的检查力度农村合作医疗管理机构及其下设的办事机构,要定期对县乡合作医疗定点医疗卫生机构的服务行为进行检查、监督,包括处方、病历、合理检查、合理用药、医疗收费等。对严格执行合作医疗管理规定并作出突出成绩的给予表彰奖励,对检查中发现的问题要及时提出整改意见、限期整改,对严重违法违纪行为要根据有关规定严肃查处。组织专家定期或不定期对定点医疗机构的医疗服务行为进行现场督查指导,减少不严把入、出院关的发生率,以及不合理用药、不合理检查、不合理用材、不合理收费的“4个不合理”现象。同时通过走访农户和电话回访病人,对定点医疗机构的服务质量进行跟踪调查和暗访,发现问题及时纠正,以促进医疗机构的行为规范化。3.加强审计部门对医疗工作的监督力度一是审计部门要加强对基金运行状况实行监督,把每年一审转换成每月或每季度对合作医疗基金收支和管理情况进行审计和核查。认真核查票据和账单,了解每笔基金的来龙去脉,每半年一次进行新农合基金专项审计,确保专款专用,并定期向外部公开审计结果,以增加资金使用的透明度,确保资金安全。二是审计部门更要加强垂直监管,定期派人到医院检查病人在床情况、检查合管办基金管理情况,防止弄虚作假情况发生。三是审计部门和卫生管理部门应联合建立对统筹地区财政和卫生机构职责完成状况的考评机制,督促新农合管理和经办机构履行各自职责。

(四)提高社会组织或个人的参与度卫生行政部门或合管办设立监督举报电话和意见箱,并向社会公开,鼓励广大农民和社会各界对新农合违规行为进行监督。基金信息化管理也应落到实处,在网上同步更新参合、住院和门诊补偿管理的信息,增加公信力和透明度,让社会各界监督审查。同时,把新农合基金运行的各项工作让渡给新农合社会监督员———参合农民代表来进行监督。另外,更应该增加新闻媒体的监督作用,为新闻媒体的监督创造各种有利条件,主动接受媒体监督,对出现的问题不姑息不隐瞒,提高基金管理的公信力,唯有如此才能提高基金管理的透明度,让社会各界放心和安心。

(五)规范主管部门职责和行为对于新合作医疗基金的运用和管理,要从法律层面上进行监管和处理。目前某些定点医疗机构违规操作后,仅仅是依靠卫生行政主管部门制定的相关政策进行处罚,将定点医院超额违规使用的基金收回,情节严重者,对医院院长和相关负责人革职或调离卫生岗位并处罚一定数额的罚金。从中可以看出,整个处罚措施简便笼统,没有具体问题具体分析,并且由卫生主管部门制定相关政策,不具有法律效力,没有搜集社会其他部门和公众的意见,对违规医院怎样进行处罚,处罚力度怎样,怎样评判情节的轻重以及根据情节轻重给予什么程度的罚金或行政处分都没有一个明确的规定,容易造成决策不合理不科学的现象发生。另外,整个政策的制定过程,全由主管部门———卫生局独家制定,缺乏外界监督,制定过程是否程序化、透明化都不得而知,因此可能会出现“一言堂”的现象,极易造成处罚不公或包庇的情况发生。因此,国家和政府不仅要把对新农合医疗基金的运行管理纳入立法,从法律上制定相关政策,而且要从法理上规定政策制定者的相关权限,增强法律威慑力,使实行的政策具有法律效力,政策的制定公正合理,让定点机构不敢乱来。其次,为使政策更加科学化、专业化、公正化,可以聘请专家团队对定点医院的业务情况、医疗水平、设备技术、药品价格等基本情况以及他们历年申请审批的基金费用进行审核和评估,以便根据实际情况来判断定点医院的基金申请是否有夸大嫌疑,也使对某些违规医院的处罚更加合理公正。为了让整个医疗政策更加合理化、公正化、透明化,还可以邀请参合农民参与到制定政策的过程中,充分发挥好他们的知情权和决策权。

作者:梁琳 单位:同济大学经济与管理学院博士研究生

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